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1、.,1,重庆医科大学附属第一医院吕发金,颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断,.,2,脑内感染性病变种类众多，临床表现多无特异性全球化进展、药物滥用、HIV感染等因素使得颅内感染更为复杂医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重要价值。认识、掌握颅内感染性疾病的影像学特征，可为临床诊断、治疗提供关键的决策依据，不能单纯诊断“脑炎”,一、概 述,进行颅内感染病原微生物区分，根据治疗方案趋同原则进行颅内感染分类，对疾病治疗有利,.,3,颅内感染病因分类,.,4,颅内感染致病微生物各异，但其临床症状有同一性：发热、头痛、呕吐、神经精神症状等。而颅内病灶却表现各异颅内感染病灶表现形态取决于感染的途径和方式
2、；机体的免疫状态；微生物的侵袭性；病灶在脑内解剖分布及临床感染背景脑部感染的途径：a血源性感染；b直接感染；c经神经感染；d局部扩散。最常见是血源性播散。微生物侵袭性：高致病性微生物以渗出为主，低致病性微生物则经纤维化、增生为主,.,5,机体免疫状态 免疫抑制见于：AIDS、肿瘤放化疗后、器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗免疫功能轻微损害见于：慢性消耗性疾病、糖尿病、营养不良、酗酒、高龄、长期皮质激素应用、COPD等病灶在脑内解剖分布：幕上、幕下；脑膜、灰质与白质临床感染背景：社区获得性、术后或医源性颅内感染分类：病因分类：最好的分类方法,.,6,二、脑部感染影像检查技术 ,1、CT 由于其密
3、度分辨率受限，价值相对较小，可显示脑内病变的大体病理改变，可区分急性炎症过程，对病变钙化显示理想；不易区分蛛网膜下腔、脑表面的病变，定性有难度,.,7,2、MRI具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围，特殊序列如DWI、MRS对感染病因可作区分,需氧菌,.,8,三、颅内感染的影像学诊断线索,部位分布特点形态学特点增强特点,建立颅内感染的诊断,.,9,（一）部位分布特点,与感染的途径有关，非血管区域分布血源性感染：弥漫分布脑脊髓膜炎脑皮质及皮质下区局部扩散：与原发病灶相邻脑组织，局限化,.,10,对称性分布是自身免疫性脑炎的特点（
4、MS、ADEM、SLE等）,血管区域分布是脑梗死的特点,.,11,（二）形态学特点,与微生物的侵袭性、机体免疫力有关，可表现为渗出为主或增生为主，呈斑片、结节状，“隧道”征侵袭性高，免疫力强：炎症反应明显；广泛的水肿、坏死、液化、出血侵袭性低，免疫力弱：增生反应增加，局限性水肿、结节病灶侵袭性低，免疫强：增生反应为主，病灶局限，结节形成，可有缺血、坏死,.,12,（三）影像增强的特点,与脑膜病变、血-脑屏障功能状态有关，可表现为脑回状强化，斑片样强化，结节或肿块样强化，环状强化软脑膜血管充血、水肿及增厚：脑膜强化，可呈现脑回状,脑沟消失血-脑屏障功能不完整：点条状强化,.,13,血-脑屏障部分
5、破坏：云絮状强化，皮质病变可呈脑回状强化，脑沟清楚血脑屏障完全破坏：脑组织坏死，呈团片状强化脑组织坏死，周围肉芽组织增生：环状强化,.,14,四、颅内常见感染的影像学诊断和鉴别诊断,.,15,（一）、脑内化脓性感染,化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变，化脓性脑炎或脑脓肿易感因素：细菌性心内膜炎、先心、静脉内药物滥用感染途径：邻近感染向脑内蔓延 血源性播散 直接感染 隐源性感染临床：发热、头痛、颅内压增高、偏瘫等分期：急性脑炎期（1-9d）、化脓期（10-13d）、包膜形成期,.,16,急性脑炎期：影像学检查较少遇见病理基础：血管通透性增加，细胞外脑水肿影像表现：皮层交界处，有占位效应CT边界不
6、清低密度区MRT2高信号，T1低或等信号；不强化或斑点状强化,.,17,化脓期：包膜轻度强化，一般环壁略厚且不均匀，外缘模糊。包膜形成期：强化明显，壁薄、完整、光滑、均匀。脑炎早期：血管周围炎性细胞浸润、富蛋白渗出、水肿、斑点状出血（瘀点）、坏死；脑炎晚期（化脓期）：坏死明显，外周出现泡沫细胞、成纤维细胞及新生血管，水肿仍明显；脓腔周围血脑屏障破坏，表现出环形强化，环的厚度与增强后扫描时间有关，延迟增强可见到向心性强化，若脓肿腔不大，1h后的延迟扫描可见结节状强化；包膜形成早期（10-13d）：脓肿腔缩小，形成包膜的成纤维细胞增加（靠近脑表面侧，血管丰富，成纤维细胞形成的网硬蛋白更多些，壁更厚
7、些）；水肿开始减轻。包膜形成后期（14d后）：脓肿腔缩小、炎性细胞减少，脓肿壁更厚。脓肿壁在T2WI上低信号：现主要认为是巨噬细胞所产生的自由基；并且，随着临床症状改善，低信号消失，因此，可用来检测疗效（环形强化不行，因其在成功治疗后数月仍可存在）。,.,18,左侧半卵圆中心脑脓肿,脓肿病理基础脓液：脑组织坏死、液化，CT值15-30HU，MRI呈长T1长T2信号，DWI呈高信号，ADC值降低脓肿壁：炎性血管肉芽组织，光滑，厚3-6mm，增强明显强化，CT为等密度，MRI呈等T1T2信号外周水肿带，近脑表面脑膜血管扩张,.,19,化脓和包膜形成期：脓腔：CT低密度，MRI：长T1长T2信号，D
8、WI高信号/ADC低信号 脓壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信号；明显强化，壁薄、光整为典型表现,男，48岁，右基底节脑脓肿，DWI脓液扩散受限可确诊,.,20,脓肿壁呈现分隔，呈分房样改变，壁均匀明显强化,.,21,MRS：Lac、Lip增高，可出现乙酸盐Ace、丁二酸Succ、亮氨酸Aas峰、NAA、Cho、Cr减低,41a,41b,厌氧菌性脑脓肿,.,22,治疗前,治疗后,右额叶深部脑脓肿，经抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚，脓腔渐缩小，直至最后消失，此时则可呈结节样强化,病例由张明教授提供,.,23,诊断要点：脓肿形成期,脓液：DWI扩散受限脓肿壁：等T1等稍长T2，光滑明显
9、环形强化,鉴别诊断：脑炎期,动脉性梗死：起病急、供血部位、弥散受限；静脉性梗死：病史、症状、WBC、鼻窦/乳突炎；其他类型感染：CSF、血清,脑内化脓性感染_脑炎、脑脓肿,.,24,（二）颅内结核感染,颅内结核感染表现为结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑膜脑炎 结核性脑膜炎常见于脑底脑膜、脑桥、脚间池、视交叉及大脑外侧裂等，亦可于脑室内影像学表现：1、弥漫脑膜增厚，强化2、交通性脑积水,.,25,病理基础： 脑膜肉芽肿性炎症，结核性血管内膜炎，纤维素性渗出，脑积水CT：病灶呈等密度，不增强易漏病灶，灶周水肿呈片状低密度,.,26,MRI：鞍上池、桥前池、外侧裂池脑膜增厚，呈结节状，呈等T1等T2信
10、号，FLAIR呈高信号；增强后均匀强化，有干酪坏死时有环状强化,男，22岁，头痛，发热半月，有肺结核史。,.,27,化脓性脑膜炎：脑沟内条状均匀脑膜增厚，强化，广泛,结核性脑膜炎：脑池内片状、结节状脑膜增厚，强化，局限,.,28,脑结核（结核瘤）,好发于皮髓交界处，儿童多见于幕下、成人幕上非干酪性、实性干酪性、囊性干酪性，影像表现与此有关非干酪性：实性强化实性干酪性：病变小，内部T2WI低信号，光整环形强化囊性干酪性：病变大，内为高信号，常可见到斑点状高信号MRS：Lip增高,.,29,脑结核球（非干酪性）,病例由张明教授提供,.,30,女，34岁，头昏2周，有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎,结核
11、球病理：中心：干酪坏死，沙粒样钙化，T2等或低信号周围：纤维结缔组织包膜，淋巴细胞浸润，呈稍长T2信号，均匀强化,.,31,结核性脑脓肿,少见，约占脑结核10%； 脓液呈半流质状态，含有大量TB杆菌； 一般较结核球大，临床发展快 CT：低密度，环形强化，水肿明显； MR：脓腔T1低信号、T2高/低信号，脓肿壁T2低信号； 环形强化，弥散受限； MRSLip增高，NAA、Cr、Cho明显减低或缺乏,.,32,脑结核（结核球）,诊断要点,环形强化T2WI低信号Lip增高,鉴别诊断,肿瘤性病变：环形强化，中心液化为T2高信号，壁为肿瘤组织T2高信号,转移性肿瘤,脑结核,.,33,1、单纯疱疹病毒脑炎
12、,病毒性脑炎最常见的一种，常发病于儿童和青年病理基础：正常时病毒潜伏在嗅球、三叉神经节，经三叉神经或其他神经轴突入脑，主要在额叶底面、颞叶内侧、边缘系统分布。早期引起脑组织出血、坏死、水肿；后期导致脑软化、胶质增生、脑萎缩等临床确诊方法-CSF-PCR,（三）病毒性脑炎,.,34,HSE的影像学表现,部位：累及单侧或双侧颞叶、岛叶，额叶底面，豆状核不受侵，病变与豆状核之间常有非常清楚的界线，凸面向外，如刀切样，是其特征性的表现 早期：DWI最敏感，呈高信号，ADC图上呈低信号,.,35,40h 9d 19d,男，73岁，恶心、嗜睡1天，以癫痫发作1次后昏迷入院。,Neuroradiology
13、2004;46: 1225.,单纯疱疹病脑炎,急性期和亚急性期： 病变区脑组织肿胀，坏死、出血；常规CT及MR可以清楚显示，DWI：较高信号或等信号,.,36,男性，17岁，发热13天，抽搐4次，CSF疱疹病毒抗体阳性,单纯疱疹病毒脑炎（边缘叶脑炎）,.,37,单纯疱疹病毒型脑炎NAA波和Cho波降低，Lac波出现,MRS：NAA和 Cho略降低，可出现Lac峰，增强扫描可强化,病例由张明教授提供,.,38,单纯疱疹病毒型脑炎，发病后3+个月,慢性期：脑软化、脑萎缩,.,39,2、乙型脑炎,乙型脑炎病毒，虫媒传播，好发于儿童，主要在夏秋季，起病急、高热、脑膜刺激症等。CSF、血清：乙脑抗体Ig
14、M(+)、IgG(+)；病理基础：广泛累及CNS灰质，以大脑皮质、基底核、丘脑为 重，脑膜充血，脑水肿，神经细胞坏死，呈“镂空”筛网状、片状软化区，晚期胶质细胞增生。病灶范围大可见到出血，尤其是丘脑，可对称,.,40,影像表现：CT呈低密度，或阴性；MRI：病灶呈长T1长T2信号，早期DWI高信号； 内囊白质束一般正常； 增强扫描不强化或斑点状强化；部分可见脑膜强化。,http:/,.,41,乙型脑炎 男，11岁，行为异常天,.,42,乙型脑炎,脑深静脉血栓形成，静脉性脑梗死,整个脑深静脉引流区域信号异常,皮层及深部核团选择性累及，有出血,鉴别,.,43,3、巨细胞病毒感染性脑炎 （先天性）,
15、是孕妇在妊娠期受到巨细胞病毒感染后，病原体破坏胎盘屏障，经胎盘感染胎儿，造成脑组织的损害。脑损害的程度与胎儿受感染的时期有关。早期引起胎儿大脑基底节、丘脑区血管损害及动脉管壁增厚、变性、坏死，以致血管狭窄或闭塞，使脑实质继发缺血缺氧损害，并导致室管膜下的坏死、钙化、囊变和神经胶质增生、脑发育不良等。,.,44,男，11岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,先天性巨细胞病毒感染性脑炎,.,45,男性，11岁，自幼智力低下，伴间断性夜间抽搐,.,46,（三）HIV感染：HIV脑病,HIV病毒感染CNS单核细胞、小胶质细胞属于退行性疾病，进行性发展为痴呆、运动功能障碍病理基础：弥漫性脱髓鞘、神经元坏死
16、、小胶质细胞激活、星形细胞增生等,.,47,男，36岁，AIDS，进行性痴呆,影像表现1、脑室周围白质弥漫性脱髓鞘，不强化、无占位效应2、脑萎缩鉴别：PML,.,48,HIV感染颅内可合并多种微生物感染，如巨细胞病毒、乳多空病毒（PML）、弓形虫等HIV感染颅内可合并肿瘤，如淋巴瘤,HIV合并脑室周围淋巴瘤浸润，T2高信号，DWI由于细胞密度大呈高信号，增强后均匀强化,HIV患者合并机遇性感染,.,49,进行性多灶性脑白质病(PML),一种少见的由乳多空病毒（JC）引起的进行性脱髓鞘疾病发生于细胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制剂治疗患者等多见于成年男性，大多数病人在原发疾
17、病确诊后2-4年出现神经症状病理改变为皮层下少突胶质细胞破坏、多灶性脱髓鞘,.,50,影像表现：皮层下白质脱髓鞘性改变，好发于顶枕叶，多发，不对称，进行性增大， 一般不强化、无占位效应确诊：PCR证实CSF中JC病毒DNA（特异性96%)或活检,.,51,男，34岁，HIV+，右手肌力减弱,3个月后,进行性多灶性脑白质病,.,52,巨细胞病毒感染性脑炎,人类疱疹病毒5（HHV-5），在免疫正常人群中不发病HIV携带者CD4+低于50/uL易出现感染症状病理：脑膜脑炎、脑室炎、脊髓炎、神经根炎、视网膜炎（25%AIDS）,.,53,巨细胞病毒脑室炎男，28岁，HIV阳性、头痛,影像学表现室管膜下
18、线状FLAIR上高信号，可强化脑室周围斑片状T2高信号,.,54,巨细胞病毒脑室炎,http:/radiopaedia.org/articles/cytomegalovirus-encephalitis,.,55,脑弓形虫感染：脑弓形体病（toxoplasmosis ）,弓形虫（滋养体、包囊、裂殖体、配子体、囊合子）经食物或水感染人体。好发于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者；AIDS患者最常见的脑内感染，头痛、发热、视觉障碍、偏瘫等病理基础：脑膜脑炎、脊髓炎，病灶形成坏死性肉芽肿,.,56,男，41岁，HIV阳性，右侧肢体无力,影像表现：病灶常见于基底节区 、丘脑、皮髓交界处； 低密度，T1低
19、信号，T2信号高低不等，治疗后可有出血；DWI低或高，与病灶所处时期有关； 增强：环形或结节状强化，环可不完整；30%可见强化附壁结节；造血干细胞移植后患者中病灶不强化；MRS脂质、乳酸峰,病例由张明教授提供,.,57,弓形体脑病靶征：壁呈低信号，内部及外周呈高信号,.,58,男，29岁，出血热后，弓形体脑炎累及左侧丘脑,病例由张明教授提供,.,59,同上例治疗后2月,病例由张明教授提供,.,60,诊断要点,部位基底节区环形强化、偏心结节,鉴别诊断,淋巴瘤（AIDS患者）：部位、DWI,脑弓形体病（toxoplasmosis ）,.,61,（四）颅内真菌感染（Fungal Infection）
20、,免疫抑制或缺陷病人的机会性感染，肉芽肿性病变 病程从慢性至爆发性不等 神经影像学表现变化大，常无特异性,曲霉菌（Aspergillus）念珠菌（Candida）新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）毛霉菌（Mucor）放线菌（Actinomyces）奴卡尔菌（Nocardia）,.,62,脑曲霉菌感染,空气传播，通过鼻窦直接侵犯或血行播散； 常见于骨髓移植术后患者，AIDS患者中少见，死亡率高； 病理：脑组织坏死、周围出血，肉芽肿，脑膜炎,.,63,男，51岁，慢性淋巴细胞性白血病，骨髓移植后2周肺部曲霉菌感染，6周后出现左上肢乏力，昏迷，MRI及病理为脑曲霉菌病,影像
21、表现多样，与患者免疫状态相关坏死，周围出血，边缘轻度强化，似“桃片”T2WI含有低信号区（出血、顺磁性物质沉积）,RadioGraphics 2009 vol. 29 no. 2 375-379,.,64,27岁 男性,真菌感染,.,65,RadioGraphics, 2006,26, 1239-1242.,男，18岁，左颈肿块和胸腔积液，活检为淋巴瘤； 多次放化疗后，骨髓移植后1月，出现恶心、呕吐，MRI右额叶病灶，明显水肿,.,66,脑新型隐球菌感染,CNS最常见机遇性真菌感染，尤其是AIDS患者 病理：脑底部脑膜炎、脑灰质和基底节区多发假囊肿（隐球菌分泌胶冻样物质）、隐球菌瘤（肉芽肿，少
22、见）,.,67,影像表现多样，比较有特异性，与患者免疫状态相关脑膜轻度强化，脑积水基底节区多发囊性病灶，脑脊液样信号、密度，不强化，即假囊肿结节状、环形强化隐球菌瘤 免疫缺陷患者影像上主要显示假囊肿,.,68,隐球菌假囊肿,.,69,新型隐球菌脑膜脑炎 男，20岁，头痛、头昏20+天，加重伴呕吐2天AIDS确诊试验阳性；脑脊液涂片找到隐球菌,.,70,（五）寄生虫感染,脑囊虫病（cerebral cysticercosis）脑肺吸虫病（cerebral paragonimiasis）脑包虫病（cerebral echinococcosis）脑血吸虫病（cerebral schistosomia
23、sis）裂头蚴病（cerebral sparganosis）脑阿米巴病（cerebral amebiasis）.,.,71,1、脑囊虫病（cerebral cysticercosis）,最常见脑部寄生虫感染性疾病，囊尾蚴（猪绦虫的幼虫）寄生于脑内所致病理：囊壁（炎性肉芽组织、炎细胞）+囊液+壁结节（囊尾蚴头节）临床：复杂多样，癫痫、头痛、颅内压增高、脑膜刺激征等，无特异性分期：囊泡期、胶样囊泡期、结节期、钙化期（脑实质型）分型：脑实质型最常见 脑室型第二常见部位，四脑室、三脑室、侧脑室、导水管 蛛网膜下腔型多位于桥小脑角、鞍上池、侧裂池 混合型影像：依据分期、分型而定,.,72,脑囊虫病-脑实
24、质型,囊泡期（vesicular stage）皮髓交界处囊壁薄，无或轻微强化囊液呈CSF样信号、密度头节-T2稍高、T1稍低信号，可强化,http:/,.,73,脑囊虫病-脑实质型,2. 胶样囊泡期、结节期囊壁增厚、环形强化周围水肿明显ADC图呈高信号,.,74,脑囊虫病-脑实质型,ADC图高信号,大囊型,.,75,脑囊虫病-脑实质型,3. 钙化期囊皱缩，囊液消失钙化结节一般无水肿、强化症状复发时可有水肿、强化,.,76,脑囊虫病-脑室型,与CSF密度、信号类似，不易显示FIESTA序列显示好发现头节易诊断囊泡期病灶可在脑室内迁移可引起脑积水、脑室炎,.,77,脑囊虫病-蛛网膜下腔型,约见于3
25、.5%患者 引起蛛网膜炎、脑积水 53%患者可出现动脉炎 2%-12%患者可出现脑梗死,.,78,脑肺吸虫病（paragonimiasis）,亦称“脑并殖吸虫病”，为吞食带有囊蚴的未熟河蟹、小龙虾而感染； 脑部为最常见肺外病变，约占患者20%-30%； 影像：颞叶、枕叶为好发部位 隧道征虫体在脑内穿行造成，呈小孔洞状 脓肿多个、聚集，环形强化，壁常见出血 肉芽肿等密度结节、均质强化 出血在儿童中常见，可只表现为出血 钙化晚期，以多发壳状、聚集为典型,雌雄同体，故称并殖吸虫；,.,79,20岁，女，咯血,肺吸虫在肺组织中移行，引起组织结构破坏、出血，形成“隧道征”，虫体及卵可明显钙化,.,80,
26、脑肺吸虫病,.,81,男，9岁右肺肺吸虫感染右侧额顶叶交界区病灶：中心坏死，周围含铁血黄素沉积，增强见隧道征，提示肺吸虫感染,.,82,脑包虫病（echinococcosis）,脑包虫病少见，仅占包虫病1%-2%； 主要见于畜牧区，感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致； 多见于儿童、青少年，表现为癫痫、颅内压增高等； 脑内多分两囊型（CE）、泡型包虫病（AE）； CE囊状，分为1-5型，多见于大脑中动脉供血区； AE具有侵袭性，患者有肝包虫病。,世卫组织根据囊虫活性将其分为5类：CE1/2，有繁殖能力；CE3，过度期；CE4/5，蜕变、无活性、无繁殖能力。,.,83,脑包虫病-CE1,大囊：有张力
27、，边界清晰、光整、薄壁，囊液呈脑脊液样密度、信号，弥散不受限；无水肿；囊壁不强化。,CE1最常见，表现为单纯大的母囊。,.,84,脑包虫病-CE2,大囊边缘存在多个子囊,.,85,脑包虫病-CE3,子囊增大充满母囊,.,86,脑包虫病-CE4,内膜分离，飘带样,.,87,脑包虫病-AE,唐桂波.磁共振成像 2010.,泡型包虫病：病灶整体边界不清、灶周有水肿内有多个小囊，壁厚、钙化，强化呈蜂窝状,.,88,脑包虫病（echinococcosis）,诊断要点,CE：不强化大囊、子囊，钙化AE：蜂窝状强化、肝包虫病,鉴别诊断,CE1：单纯蛛网膜囊肿AE：脑裂头蚴、血吸虫病，胶质瘤,.,89,（六）
28、朊蛋白病（ Creutzfeldt-Jakob Disease）,朊蛋白在神经元内沉积引起的变性性疾病；迅速进行性痴呆；变异型常累及丘脑病理基础：脑海绵样变性，主要累及大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质；神经元明显丢失，反应性星形细胞增生，无炎症反应，一般不累及白质,.,90,影像学表现：大脑皮质、基底节病灶，呈等T1稍长T2信号，FLAIR呈稍高信号，DWI呈高信号皮质型脑萎缩,.,91,T2WI和PDWI，雅各布病，枕征,Lancet 2000;355:1412-1418.,枕征：双侧丘脑枕长T2信号；曲棍球棒征：双侧丘脑枕和背内侧长T2信号；其他：导水管周围灰质高信号，轻度脑萎缩。,DWI 和FLAIR雅各布病，“曲棍球棒征”,.,92,再分类脑外病变：脑膜炎、硬膜外/下积脓环形强化病变：脑脓肿、脑囊虫、肉芽肿性（结核、曲霉菌、弓形体）脑白质病变：HIV-E、PML基底节区、丘脑病变：病毒（乙脑、CJD）、隐球菌、弓形体颞叶病变：HSV-1.,五、小结,.,93,小结,影像学检查为颅内感染性疾病临床诊断提供重要依据掌握各种感染的典型表现，认识非典型表现运用多种影像学方法，尤其是MR特殊序列，可为鉴别诊断提供线索真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能寄生虫感染，患者聚居地、接触史对诊断具有重要价值,
