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1、下肢动脉血栓患者的护理查房,永州市第一人民医院心内科许 萍,一、责任护士许萍汇报病情,22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日平车入住七病区。体查：T：36.1；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。,病程记录,心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧
2、肢体肌力0级，肌张力减弱；右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。,病程记录,入院后辅助检查：1、实验室检查：D-二聚体:0.70mg/L（0.00.3 mg/L）提示血管内血栓事件； 尿酸:684.0umol/L（150430umol/L）提示存在高尿酸血症；高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml（00.014ng/ml）,提示心肌缺血损伤；N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml（0300pg/ml）提示心衰；血气分析：pCO2(T):51.9mmHg（35-45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93-98mmHg）。痰
3、涂片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:25个/LP, G+球菌:+, G-杆菌:+,提示细菌感染。,病程记录,2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰 EF 21%4、头颅CT及胸部CT检查：右侧额颞叶大片状低密度影，考虑脑梗死，脑萎缩；老年肺并感染，支气管扩张可能；纵膈淋巴结肿大；心脏增大，主动脉壁钙化；双侧胸膜增厚。5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗,病程记录,入院诊断：1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大心律失常 心功能级2、脑梗塞3、社区获得性肺炎4、慢性支气管炎5、腰椎间
4、盘突出症6、慢性胃炎7、高尿酸血症,病程记录,入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑块形成。,病程记录,7月25日复查实验室检查：肝功能示直接胆红素:14.55um
5、ol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球比:1.12, 谷丙转氨酶:60.0U/L, 谷草转氨酶:166.0U/L, 总胆汁酸:11.3umol/L, 提示肝功能损害。肾功能示尿素:10.00mmol/L, 尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。电解质示钾:3.47mmol/L, 氯:97.8mmol/L, 提示低钾低氯血症。C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。 血气分析： 二氧化碳分压:34.4mmHg , pO2(T):106.0mmHg 。血常规示白细胞:13.08109/L, 淋巴
6、细胞数:0.6109/L, 提示感染。,病程记录,7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低，趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动。7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出，于10：00转入七病区。,病程记录,患者目前病情：神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话，但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多，痰液不能咳出、有发热，最高体温39，钾结果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线，血运
7、差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下肢轻度凹陷性水肿。,二、床旁查看患者，护理体查，与患者进行交流。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,1、护理问题（1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽，败血症（2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关（3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关（4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,2、护理措施：（1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。（2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危重性。（3
8、）加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电解质的摄入，维持水电解质平衡；保持口腔清洁，每天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异味；卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,（4）严密观察右侧肢体温度的改变，股动脉栓塞，约在大腿中部；腘动脉栓塞者，约在小腿中部；观察肢体周径，下肢动脉搏动和感觉运动功能的情况；观察下肢皮肤组织坏死，每班做好标识，翻身时一人轻抬下肢一手固定足底，另一手托住膝关节，对于坏死部位用生理盐水清洗后用络合碘纱布覆盖患处，每日2次，必要时进行手术截肢术。（5）绝对卧床休息，取头
9、高脚低位，患肢体位低于心脏15度角，便于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血引起的疼痛；做足背伸屈动作，勿揉捏；注意肢体保暖，穿宽松的袜子，避免外伤；局部禁止热敷、冷敷，避免穿刺；疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药缓解症状；加护床栏，防坠床跌倒。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,（6）抬高床头15-20度，观察患者咳嗽情况，痰液颜色、性质和量，予定时翻身拍背，雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰；严格执行无菌操作。（7）心理护理：多与病人沟通了解内心情感反应，针对原因给予心理护理减轻疼痛，给予解释、安慰病人，分散其注意力，与家属沟通多关心病人，多探视病人，树立战胜疾病的信心向
10、病人及家属做好相关疾病知识宣教。（8）康复指导：早期康复治疗进行肢体被动或主动运动以防关节挛缩和肌肉萎缩等，康复期的治疗：综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、吞咽功能训练。,三、责任护士汇报护理问题及护理措施：,附：下肢深静脉栓塞的发病原因：血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤下肢深静脉血栓的症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张。下肢深静脉血栓护理：绝对卧床休息，患肢制动，抬高患肢使之高于心脏水平2030cm促进静脉血液回流。禁止热敷和按摩患肢或做剧烈运动，正确使用弹力绷带，每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况、皮肤温度、颜色、足动脉搏动情况。,四、动脉血栓的相关知识讲座 心内科副主任
11、刘建宏副主任医师,五、各科室护理专家讨论和修订护理计划,六、护士长提问,1、动脉栓塞的概念2、动脉栓塞最易好发的部位3、动脉栓塞临床表现“5P”4、动脉栓塞的高危人群,七、查房总结,谢谢大家的莅临与指导！,概念,动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的。由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破溃、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集，造成管腔狭窄，使得局部积蓄有效浓度的凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白而形成血栓。,下肢动脉血栓的概述,下肢出现血栓后就会出现下肢的缺血性病变。实际上下肢缺血性病变并不一定是血栓。还有一种长期
12、慢性的动脉硬化闭塞症，血管里产生了一个动脉粥样硬化斑块，最后逐渐就把下肢血管堵住。,发病因素,1、血管源性动脉瘤、动脉硬化 时动脉硬化粥样物质形成的栓 塞。 2、医源性 ：心脏人工瓣膜转换和人造血管移植 、安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管 3、心源性 ：栓塞来自心脏病者 占94%，其中77%伴有心房颤动、 心肌梗塞、房颤、充血性心力衰 竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿 性心脏病占20%,家族史糖尿病年龄（男性45岁，女性55岁）吸烟、酗酒 肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康,危险因素,临床症状,1.疼痛：为最早出现的症状 2、感觉异常和运动障碍
13、：自觉肢体麻木，有针刺样感；下肢运动麻痹，活动无力，可出现足下垂。 3.皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血， 皮肤乳头下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡 样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液留 存，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久 发生坏死呈紫黑 4.皮温降低：皮肤温度明显降低，越远降低越明显，而且界限清楚。 5.动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏搏动减弱或消失，栓塞肢体严重缺血4-6小时，即可发生坏死。,高发人群,1.中老年人。2.高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟瘾的人。3.冠心病、发作心梗的人、房颤的人、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞人群。,辅助检查,踝/肱指数0.3且踝
14、部血压低于30mmHg(4kPa)。节段性测压包括膝下、膝上和高位大腿，如邻近平面的血压相差30mmHg，提示近端闭塞。,并发症,急性动脉栓塞的并发症，多发生在严重缺血的肢体做动脉重建(包括取栓和旁路术)后，主要是缺血再灌注损伤。患肢出现明显肿胀，并可能伴有骨筋膜室综合征表现。并发症的全身表现包括代谢性酸中毒、高血钾症、心肺功能不全、急性肾功能衰竭等。,预后,急性动脉栓塞的病死率为5%32%，截肢率为4%31%。截肢率主要受缺血时间长短的影响，有报道病程超过48h，栓塞部位在腘动脉近侧和锁骨下动脉者，截肢率可达50%左右；病死率则与患者本身合并的内科疾病密切相关。导致患者死亡的常见原因为心脏合
15、并症、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、肾功能衰竭、多发性或再发血栓栓塞等，肢体缺血时间在612h，病死率约19%，救肢率93%；缺血时间为1248h者，病死率高达31%以上，救肢率为78%。,治疗方法,1、一般处理： 戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼,1、取栓术 2、球囊导管取栓术,非手术治疗,手术治疗,手术治疗禁忌证,近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,药物治疗是无手
16、术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧支循环的形成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。,手术方法,介入治疗 置管溶栓、球囊扩张、支架植入术等微创手术；动脉旁入手术动脉内膜剥除术静动脉化手术骨髓干细胞移植术,动脉血栓和静脉血栓的区别,动脉血栓供血不好，远端苍白，静脉血栓回流不好，局部青紫。 动脉血栓多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成 、静脉血栓的形成，除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢和引
17、流不畅有关 动脉血栓的预防，应致力于控制导致动脉粥样硬化的危险因素，服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。预防静脉血栓形成，则应着重避免引起血流减慢的因素 动脉血栓以抗血小板为主，而静脉血栓以抗凝为主,动脉血栓和静脉血栓的区别,动脉血栓特征性症状： “5p”征：疼痛、麻木、运动障碍，苍白和无脉 ,静脉血栓的症状：肿胀、疼痛、浅静脉怒张 动脉血栓绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15，静脉血栓注意：绝对卧床休息，患肢制动，抬高患肢使之高于心脏水平2030 促进静脉血液回流。,- 与患肢缺血、组织坏死有关,疼痛,清理呼吸道无效,自理缺陷,- 与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关,- 猝死,护理诊断/
18、问题,-与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关,潜在并发症,患肢护理,绝对卧床休息，热敷及按摩，适当保暖患肢禁冷敷，以免引起血管收缩取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢；避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流；保持足部清洁干燥，用温水洗脚，以免烫伤；皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染,护理措施,绝对卧床休息，取头高脚低位，患肢体位低于心脏15，便于血液灌注下肢，从而减轻患肢缺血引起的疼痛。做足背伸屈动作，勿揉捏。注意肢体保暖，穿宽松的袜子，避免外伤，局部禁止热敷、冷敷，避免穿刺。疼痛剧烈者，遵
19、医嘱合理使用镇痛药缓解症状。观察患者咳嗽情况，痰液颜色、性质和量，每天定时予口腔内饮水保持呼吸道粘膜湿润，予定时翻身拍背，雾化吸入后机械排痰以促进痰液排出，无效时用负压吸引器吸痰。卧气垫床，予舒适卧位，保持床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理，保持口腔清洁，会阴清洁，满足病人基本生活需求，给予低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食，保持大小便通畅。,护理措施,严密观察患者生命体征变化，重点观察瞳孔，神志，其他部位的栓塞征象，患肢疼痛症状、皮肤温度，下肢股动脉搏和感觉运动功能的情况，每班交接缺血、坏死部位的范围。密切观察患者有无血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。心理护理：鼓励家属探视，以满足病人的亲情需要，减轻和解除孤独感，减轻心理负担；减轻疼痛，给予解释、安慰病人，分散其注意力，并取适当的体位；尊重关心病人，给病人及家属做好相关知识宣教，向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。,高发期如何预防,1、注意保暖 ，不宜晨练 2、进补要适度3、保持平衡心态4、保持平衡心态。 5、适当运动,各科室护士讨论和修订护理计划,查房总结,Thank You!,
