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1、血尿（Hematuria）,定义,病 因,诊断思路,治疗,血尿基本定义,血尿：指尿中红细胞排泄超过正常。镜下血尿（microhematuria）：须经显微镜检查方能确定。常用标准有：取新鲜清洁中段尿10ml，离心沉淀（1500 转/分，min）取尿沉渣镜检，若个/高倍视野，或尿沉渣RBC计数8000/ml则称镜下血尿。,肉眼血尿与镜下血尿肉眼血尿（macrohematuria）：尿红细胞2.5109/L（ 每1000ml含有0.5ml血液）即可出现肉眼血尿。颜色与酸碱度有关：中性或弱碱性呈尿呈洗肉 水色或鲜血色，酸性呈浓茶样或烟灰水样。 次以上才有诊断意义,病 因,肾脏病变 原发性肾小球疾病：
2、IgA肾病、急性肾小球 肾炎，遗传性肾炎，薄基膜性肾病，肺出血 -肾炎综合征 感染：肾结核，肾盂肾炎 畸形：肾血管畸形，游走肾，肾下垂，肾盂积 水等 肿瘤：肾胚胎瘤 肾血管病变：左肾静脉受压综合症、肾静脉血栓形成,病 因,损伤：肾挫伤及其他损伤 药物：肾脏毒性药物如卡那霉素，庆大 霉素 ，水杨酸制剂，磺胺类，苯妥英钠，环磷酰胺，汞剂，砷剂等均能一起肾脏的损害尿路疾病 感染 ，结石，肿瘤,病 因,全身性疾病出血性疾病:弥漫性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性贫血心血管疾病：充血性心力衰竭，感染性心内膜炎感染性疾病：传染性单核细胞增多症，肺炎支原体，结核杆菌，肝炎病毒感染所致肾炎风湿
3、性疾病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎营养性疾病：维生素c缺乏症，维生素e缺乏症过敏性疾病：过敏性紫癜,病 因,其它 遗传性毛细血管扩张症，健康人剧烈运动后血尿（一过性），特发性高钙尿症等,血尿的诊治思路,鉴别真性血尿与假性血尿,询问病史及进一步检查,区别肾小球性及非肾小球性血尿,鉴别诊断,注意事项,鉴别真性血尿与假性血尿,摄入含人造色素（苯胺），食物(蜂蜜）或药物（大黄，利福平等）;血红蛋白尿或肌红蛋白尿;卟啉尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可以尿布呈红色,鉴别真性血尿与假性血尿,血紫质尿： 尿胆原试验（）联苯胺试验（） 血红蛋白/肌红蛋白尿 联苯胺试验（）显微镜检（）,询问病史,询问病史及进一步
4、检查：血尿伴随症状,腰腹部绞痛并向会阴部放射 肾输尿管膀胱结石等腰部肿块 单侧：肾下垂、肾肿瘤、积水、结核等 双侧：多囊肾,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,排尿困难/尿流中断 膀胱尿道结石、前列腺增生尿道刺激征伴寒战、高热 膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等 急慢性感染,询问病史及进一步检查：血尿伴随症状,浮肿、高血压、肾功能受损 肾小球肾炎贫血、咯血，肺部阴影 小血管炎，Goodpasture综合症伴其他部位出血 血液病及有出血倾向的全身性疾病,询问病史及进一步检查： 血尿伴随其他尿检异常,伴血块、血丝 肾小球以外来源血尿 肾小球来源血尿 不凝结为血块伴白细胞尿、菌尿 尿路感染伴坏死组织、异形细
5、胞 肾、输尿管及膀胱肿瘤,尿激酶,询问病史及进一步检查： 血尿伴随其他尿检异常,伴蛋白尿 300mg/24h，镜下血尿时 肾小球源性血尿 300mg/24h，肉眼血尿时伴管型尿 红细胞管型肾小球肾炎 颗粒管型慢性肾炎 白细胞管型上尿路感染,血尿相关的影像学检查,超声： 肾脏大小，单侧萎缩，肾下垂，畸形 占位病变：结石，囊肿（包括多 囊 肾），肿瘤，膀胱或 前列腺病变血管Doppler：胡桃夹现象,血尿相关的影像学检查,KUB+IVP: 单侧或双侧肾脏病变 肾脏内或外病变 泌尿道高位或低位病变,血尿相关的影像学检查,CT/螺旋CT 适合肾功能不全和造影剂过敏者 能发现泌尿系统腔外病变膀胱镜检查
6、膀胱内出血 输尿管开口 单侧出血肾小球以外血尿 双侧出血多为肾小球源性血尿,血尿的进一步实验室检查,（1）尿红细胞形态镜检 红细胞通过肾小球基底膜排出，经机械挤压、髓质高渗区后细胞破碎，失去正常形态 相差显微镜对尿红细胞形态进行确认分析 尿异性红细胞50% 肾小球源性血尿,尿红细胞形态镜检,其中 尿畸形红细胞（acanthocytes G1）作为判断指标 细胞膜突出形成囊泡的面包圈样细胞 G1 5% 为肾小球源性血尿 G1 5% 为非肾小球源性血尿,血尿的进一步实验室检查,（2）外周血和尿中MCV分布曲线 外周血红细胞体积（MCVB）与尿液红细胞体积（MCVU）之差 MCVB/ MCVU16f
7、l:肾小球源性血尿 MCVB/ MCVU16fl:非肾小球源性血尿,血尿的进一步实验室检查,尿红细胞容积分析、流式细胞、电泳、直径测定等分析手段 并不能完全替代显微镜检尿红细胞形态可作为血尿来源辅助检查 不能作出病因诊断,血尿诊疗程序,血尿（A),显微镜检查（B）,尿三杯试验（C),初始血尿、终末血尿（D),全程血尿（E),膀胱尿道镜,对因治疗,血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）,有肾功能损害尿蛋白1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄40岁（G）,由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄40岁（H）,内科会诊,KUB +IVU /US(I
8、),CT/MRI(J),腔镜+活检,+,治疗,-,随访,镜下血尿检查流程表,所筛选试验阳性,血红蛋白或肌红蛋白？,假性血尿,红细胞形态,棘红细胞蛋白尿和或红细胞管型,肾小球性血尿,眼科检查电测听IV型胶原,家族史或近亲婚配史,肾活检,肾内科治疗随访,真性血尿,中段尿培养,超声，KUB+IVP,CT,膀胱镜检查,(+),生化、免疫、病毒、肿瘤检查,非肾小球性血尿,相应治疗行营随访,(-),(+),蛋白尿多,区别肾小球性及非肾小球性血尿,肾小球性血尿,诊断要点多不伴随疼痛尿液中无血块伴有蛋白尿或红细胞管型尿红细胞形态异常B超和KUB+IVP多无异常,血尿增生性肾小球疾病的突出表现,1.薄基底膜病,
9、40%有家族史，以常染色体显性方式遗传1996年Lemmink：TBMD家系致病基因检测发现CD4A3/A4基因突变已发现数十种CD4A3/A4基因突变：突变类型广泛（无义、错义、移码 突变等）分步区域广泛,薄基底膜病临床表现,持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现遗传方式：常染色体显性方式遗传致病基因：COL4A3,COL4A4,2.Alport综合征,主要表现肾脏 肾外 血尿 高频感音性耳聋蛋白尿 前锥形晶体、 黄斑病变肾功能不全,Alport综合征,年轻起病，以血尿为主要表现家族史或近亲婚育史肾活检光
10、镜：FSGS非增生性肾小球病变血尿？肾组织和皮肤组织电镜IV型胶原检测,Alport综合征,3.胡桃夹综合征,“胡桃夹症”应称胡桃夹现象（nut cracker phenomenon），也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome)。 左肾静脉（LRV）汇入下腔静脉（IVC）的行程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间形成的夹角内受到挤压而引起临床症状，称为胡桃现象,正 常 解 剖,肠系膜上动脉与左肾静脉的相邻关系解剖释义图,症状,好发于青春期至40岁左右,男性多见，儿童发病分布在47岁，多发年龄见于1316岁。
11、单侧性（左侧）血尿 生殖静脉综合征 即LR睾丸静脉或卵巢静脉淤血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重 男性精索静脉曲张 此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。,诊断标准,一侧肾出血尿红细胞形态为非肾小球性尿中钙排泄量正常膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等,4.IgA肾病,我国IgA肾病的发病率约占原发性肾小球疾病的2634。IgA肾病可发生在任何年龄，但以1635岁的青少年患者居多，约占80，通常男性发病率高于女性，我国男女发病率之比为3:1。,临床表现,1.潜伏期：本病潜伏期较短，常于呼吸道或消化道感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超
12、过3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:发作性肉眼血尿或镜下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可为轻度蛋白尿亦可呈肾病范围蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有： （1）急性肾炎综合症（10%-15%） （2）肾病综合症（10%-20%） （3）急性肾功能衰竭等相应的临床表现。 （10%）,MsPGN,注意事项,红色的尿液不一定是血尿，尿液检查中如没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者
13、在服用利尿剂时，红细胞可以表现为正常或均一的形态，而非肾小球性血尿在尿液尿渗透压降低时可以出现畸形或多形性的红细胞。,血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或镜下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示肾小球性血尿。非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型，一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。对微小病变肾炎、膜性肾病患者如发现有血尿或蛋白尿，应首先警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现，其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管
14、畸形所引起的血尿。,中医治疗,辩证要点辩病位辩外感内伤辩虚实辩阴阳辩血色,治疗要点泻火法补虚法止血法,阴虚火旺型 治法：滋阴清火，凉血止血方剂：知柏地黄丸脾肾亏虚 治法：健脾益气，补肾固涩 方剂：补中益气汤合无比山药丸气阴两伤 治法：益气养阴，凉血止血方剂：生脉散心火亢盛 治法：清心泻火，凉血止血方剂： 小蓟饮子,分型论治,热结膀胱治法：清热泻火，凉血止血方剂：导赤散气滞血瘀 治法：行气，化瘀，止血方剂：茜根散合蒲黄散热毒迫血治法：泻火解毒，凉血止血方剂：黄连解毒汤,单方验方,白茅根汤白茅根3060g水煎服，治各种血尿藕节汤仙鹤草30g，藕节30g，水煎服，用于尿血之阴虚火旺证者,Thank you!,
