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1、进食功能及营养状态评估,清远市清新区人民医院 刘映云,目录,1. 进食功能评估2. 消化吸收功能评估3. 体重评估4. 体质指数评估5. 血糖监测与评估6. 营养状态评估,-进食功能评估,进食是人体为保持体能和生命所进行的有序地摄入食物、液体和营养的过程。,概 述,-评估目标,及时正确评估患者的进食情况，保证患者治疗、检查、康复的需要以及为判断患者的营养状况提供依据。,-进食功能评估操作流程及要点说明,核对 床号、姓名、年龄等,操作流程,至少同时使用两种患者身份识别方式,1.每日进餐次数、用餐时间的长短、摄入食物的种类、量，进食是否规律。2.对酸甜苦辣的喜好程度，有无偏食，有无烟酒嗜好，是否进
2、食补品及其种类和量，服用的时间，有无食物禁忌等。3.有无恶心、呕吐，有无咀嚼困难、吞咽障碍，有无进食自理能力，进食量有无增加或减少。,告知 患者及家属评估的重要性，指导其配合,评估1 1.患者的饮食习惯 2.患者的饮食喜好 3.患者的食欲,评估2 1.患者的进食能力 2.患者的进食方式 3.患者进食的安全性,1.是否能自行进食，有无留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。2.进食是否有自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。自理能力缺陷的患者，护士应在旁协助进食 。3.有无吞咽障碍、食物反流、呛咳等。吞咽障碍者易发生误吸，鼻饲患者易引起食物反流。,评估3 食物的安全性,食物有无过期、变质、受污染，食物的软硬度，有
3、无食物过敏和不耐受。有无对婴幼儿、儿童、老年人等不宜的食物,注意 患者是否需要特殊治疗、检查饮食,记录分析 在护理记录单上准确记录进食功能状况，并根据患者状况提供合理的指导,指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识，注意长期的治疗饮食对食欲的影响,要点说明,评估结果,准确获取与进食和营养状态相关的全部信息，正确评估并记录。患者对提供的饮食治疗有依从性，符合治疗检查、康复的需要。饮食治疗兼顾患者的饮食习惯。护士根据进食和营养状态评估的结果，制定饮食护理计划，各项生理指标接近或趋向正常,-消化吸收功能评估,消化是指消化器官把食物变成可以被机体吸收的养料过程。 吸收是机体从环境中摄取营养物质
4、到体内的过程。,概 述,-评估目标,正确评估患者的消化、吸收和排泄功能，为判断患者的营养状况提供依据。,消化吸收功能评估操作流程及要点说明,核对 床号、姓名、病历号、年龄等,操作流程,至少同时使用两种患者身份识别方式,1.观察患者有无苍白、黄染、晦黯，有无腹水、水肿、脱发、发热等2.观察患者体型、体重和体重指数是否正常，有无过度肥胖或消瘦。,告知 患者及家属评估的重要性，指导其配合,评估1 1.患者巩膜、皮肤色泽 2.体型状况、体重和体重指数,评估2 1.恶心、呕吐与体位、进食、药物、运动、情绪的关系 2.呕吐的性质、量、频率、持续时间,喷射性呕吐常见于颅内压增高患者，幽门梗阻的呕吐物多为宿食
5、，有酸臭味，低位肠梗阻者呕吐物常有粪臭味。,评估3 患者有无呕血、便血。观察呕血、便血的量、颜色、性状、频率及持续时间,观察是否伴有面色苍白、心率增快、血压降低等,注意 患者是否需要特殊治疗、检查饮食,记录分析 准确将评估结果记录在护理评估单和护理记录单上，分析原因，改善措施,1.腹部叩诊鼓音范围有无增大，腹部触诊有无腹壁紧张度、抵抗感、压痛、反跳痛等2.肠鸣音活跃：超过10次/分。肠鸣音亢进：次数多而响亮、高亢的金属音。肠鸣音减弱：少于4次/分，甚至数分钟才听到1次3.肠蠕动增强见于腹泻、肠炎、甲亢患者，肠蠕动减弱见于便秘、低血钾、胃肠功能底下患者，肠蠕动消失见于急性腹膜炎、腹部大手术或各种
6、原因所致的麻痹性肠梗阻,要点说明,评估4 患者有无腹痛、腹胀及肠蠕动情况 （1）腹痛的程度、性质、发作时间、持续时间 （2）腹部叩诊及腹部触诊情况 （3）患者肠蠕动的频率及程度。在脐部听诊1min，评估肠鸣音是否活跃、亢进、减弱或消失,评估5 排便、排尿情况 （1）患者每日小便次数、量、颜色、性状 （2）患者每日大便次数、量、颜色、性状,1.有无尿失禁、尿潴留、有无留置尿管、膀胱造瘘，有无尿路刺激征等2.是否存在便秘或腹泻及其诱发因素，是否使用影响消化吸收的药物，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛等,血红蛋白、红细胞、白细胞、血PH、血电解质、酸碱平衡、出入水量等,1.是否有营养失调或危险及其影响因
7、素2.护士根据评估结果，制定护理措施,评估结果,准确获取与进食和营养状态相关的全部信息，正确评估并记录。患者的消化、吸收和排泄功能正常。是否有营养失调或危险及其影响因素。护士根据评估的结果，制定护理措施，患者保持营养及体液、酸碱平衡状态。,-体重评估,消化是指人体各部分的总质量，受年龄、性别、种族、遗传、饮食及地理环境的影响我国常用的标准体重计算公式 男性=身高（cm）-105 女性=身高（cm）-105-2.5,概 述,-评估目标,评估患者的体重，为了解患者营养状况、计算体质指数、判断治疗效果和病情进展提供依据。,-进食功能评估操作流程及要点说明,核对 床号、姓名、年龄等,操作流程,至少同时
8、使用两种患者身份识别方式,1.新入院、术前一日患者应常规测量体重；妊娠妇女、住院患者每周测量一次体重；新生儿和腹水、水肿、透析患者每日测一次体重2.固定测量时间，一般在患者早餐前测量。每次测量时用相同的磅称，穿相等重量的衣服,准备 1.确定测体重时机 2.患者的准备：排除干扰体重的因素 3.磅称的状态,实施 评估患者的活动能力，确定测量体重的工具和方法 （1）对能自行下床的患者，让其站在称中央，正确读数 （2）对四肢无力或虚弱的患者应准备磅称到患者床旁，扶助其踏上磅称测量 （3）危重患者，绝对卧床的患者使用卧位称重法或双称踏板称重法,1.评估患者能否站稳，防跌倒2.卧床称重法、双称踏板称重法见
9、于相关链接,1.发现肥胖及消瘦者，同时评估BMI、腹围和高密度脂蛋白、血低密度脂蛋白指标等。观察有无伴随心脑血管疾病的症状及体征2.体重不正常增减，应结合临床表现，作出进一步检查,观察 体重数值,记录分析 正确记录体重数值，单位用kg表示。综合分析患者体重状态与疾病的关系，确定干预措施,要点说明,评估结果,实测体重占标准体重百分数10%为正常，10%-20%为体重过重，.20%为肥胖，10%为消瘦，20%为明显消瘦。过高或过低体重或体重不正常的增减常与心脑血管疾病、体液负荷过重、腹水、水肿、营养状况有密切关系，甚至是病情恶化的先兆。,相关链接,双称踏板称重法利用双人体称进行双称踏板称重，适合于
10、可移动的卧床患者体重的测定。步骤：2台称并排在地面上，调整零点，患者经他人抱起后一并称重，两称读数相加，再减去抱患者人的体重，即为患者的体重卧位称重法适用于所有卧床患者。步骤：取4台称分别放在床角上下，调整称为零点，床角的位置固定于称的中心部位，进行床上卧位称重，4台称总数相加，再减去床及床上用品的重量，即为患者的体重,-体质指数评估,体质指数又称体重指数，是用于体重千克数除以身高米数平方得出的数值。 世界卫生组织确定体质指数正常范围为18.5-24.9，具体评价标准因种族及地域的不同而存在差异,概 述,-评估目标,评估患者的体质指数，判断其胖瘦程度及健康，预测患者心脑血管疾病的发病风险，为患
11、者制定饮食营养、运动计划，减少超重和肥胖人群，降低心脑血管疾病、糖尿病等发生率，改善患者临床结局。,-评估重点步骤,新入院患者应常规评估体质指数。称体重。采用专用的身高体重磅称，调校磅称体重指针为“0”，患者脱鞋着轻装，踏上磅称测量体重，体重读数精确到0.1kg。量身高。患者脱鞋站立于专用的身高体重磅称上，抬头挺胸，双眼平视前方。计算体质指数。按照计算公式：BMI=体重（kg）/身高（m）2，计算出患者体质指数。卧床患者可以用测量上臂围和小腿围的方法来计算体质指数。 计算公式：BMI=14.42-14.63身高（m）2+0.61上臂围+0.46 小腿围。根据评估结果判断患者体型状态、胖瘦程度及
12、是否健康。做好记录。在护理记录上记录患者体质指数。,评估结果,体质指数正常范围为18.5-24.9。帮助患者维持体质指数在正常变动范围内。根据评估结果，与患者共同制定饮食营养、运动计划。,相关链接,体质指数参考值,BMI分类 WHO标准 亚洲标准 中国标准体重过低 18.5 18.5 18.5正常范围 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 超重 25 23 24 肥胖 30 25 27,-血糖监测与评估,血糖是指静脉血浆中葡萄糖的含量。,概 述,-评估目标,正确评估患者血糖值，了解患者血糖变化，为诊断糖尿病、评价糖尿病患者治疗成效、制定治疗及护理措施提供依据。,-进食功能
13、评估操作流程及要点说明,核对 床号、姓名、病历号、年龄等,操作流程,至少同时使用两种患者身份识别方式,1.姓名、年龄、ID号/住院号、诊断2.了解治疗目的,准备 1.工作环境温度合适 2.检查血糖仪性能 3.采血装置、乙醇和试纸在有效期内,告知 向患者或家属解释血糖监测方法与评估的必要性和重要性,1.年龄超过45岁者；长期高热量饮食摄入者；肥胖及平时缺乏运动者；糖尿阳性者；有糖尿病症状者，分娩过重婴儿（4kg以上）者；糖尿病治疗期间患者2.入院时评估，住院期间根据患者病情适时动态评估,评估 1.正确把握评估对象 2.掌握评估时机,1.当血糖3.9 mmol/L时，评估患者有无饥饿、心慌、手抖、
14、出冷汗、意识障碍等，立即通知医生并按照低血糖处理流程给予处理2.当血糖 16.7 mmol/L时，容易诱发酮症酸中毒。评估患者有无头痛、恶心、呕吐等高血糖症状，应立即报告医生给予胰岛素治疗,评估 患者的血糖是否正常。参考值见相关连接,记录分析 1.准确记录采血时间 2.将患者血糖结果及处理措施、准确记录在护理记录单上,注意将测量结果与以往结果相比较，了解病情的动态变化。并根据测定结果制定护理计划,要点说明,监测 1.询问患者有无使用影响血糖的药物 2.根据评估目的选择不同的血糖监测点及监测频率 3.静脉血测量法和毛细血管血测量法 4.确保血糖值的准确,1.升高血糖的药物如甲状腺素、皮质激素、噻
15、嗪类利尿药、左旋多巴、避孕药等；降低血糖的药物比如肾上腺素阻滞剂等2.诊断糖尿病一般监测晨起空腹血糖及早餐后2h血糖。判断糖尿病病情进展及治疗成效可选择不同的监测点3.静脉血应选择合适的静脉（不在补液侧采血）、采血容器（生化室专用促分离胶管）进行采血。血标本在20min内送检，若不能及时送检，应置于0-4 的冰箱中，6h内送检。（为了诊断糖尿病必须采用静脉血）4.采集毛细血管血。应熟悉血糖仪的操作方法,评估结果,护士正确测量患者血糖，并根据测量结果制定护理计划。患者掌握血糖值正常范围。使自身血糖达标。患者能够正确应对高血糖或低血糖的发生,相关链接,血糖的正常值、异常值好危急值(单位：mmol/
16、L),正常值 低血糖 高血糖 危急值空腹血糖 3.9-6.1餐后2h血糖 3.9-7.8随机血糖 11.1 3.9 11.1 16.7,- . 营养状态评估,营养状态是指营养物满足机体新陈代谢需要的充足程度。,概 述,-评估目标,正确评估患者的营养状态，为医护人员制定营养治疗方案和采取护理措施及监测营养治疗效果提供依据,-评估重点步骤,确定评估对象营养需要轻度增加的患者：骨折、慢性疾病并有并发症等患者营养需要中度增加的患者：中风、重度肺炎等患者营养需要重度增加的患者：颅脑损伤、重症监护等患者掌握评估时机。一般患者入院时评估，住院期间根据患者病情适时动态评估。通过测量患者的身高、体重、上臂围、小
17、腿围、三头肌皮肤皱褶厚度，了解近3个月来体重有无变化及其原因。计算体质指数，评估体质指数是否正常。评估患者摄入营养物的方式。摄入营养物的途径经口饮食摄入 鼻饲管饮食摄入静脉液体输入 肠外营养摄入,-评估重点步骤,评估患者的食欲有无恶心、呕吐有无咀嚼困难、吞咽困难有无进食自理能力进食量有无增加或减少评估患者摄入营养物的种类，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、纤维素、维生素等。记录24h摄入量并计算其所提供的热量，能否满足机体需要。评估患者每日的液体摄入量是否足够，要考虑年龄、性别、身高、体重因素，并计算出入量以观察液体平衡状态，必要时测量尿比重。评估患者有无水肿或脱水征,-评估重点步骤,评估患者的活动能力、耐力，手的握力、肌肉张力等。评估患者各项实验室检查指标：ALB PAB WBCHGB RBC24小时尿肌酐尿素氮等应用营养风险筛查2002或营养护理但评估患者是否存在营养风险，当发现患者存在营养风险时，制定和实施营养治疗计划，提供营养治疗。将营养状态的评估结果记录在护理记录单上。,评估结果,准确获取与营养状态相关的全部信息，正确评估并记录。护士根据营养评估状态评估的结果，制定护理计划、采取护理措施。患者营养状态良好，各项生理指标接近或趋向正常。,
