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1、一例脾切除术后患者的护理业务查房,一、查房目的 二、查房流程 三、查房内容 四、查房总结与指导,汇报提纲,一、查房目的,通过临床护理查房提高临床护理思维能力通过对病历的分析和讨论，以循序渐进的提问方式，引导参与者围绕患者身心需求，综合应用疾病的相关知识和临床经验和技能，达到发现甄别关键性的护理问题，制定护理计划和提供有效护理，从而提高循证护理的水平通过本次查房，能够及时病情观察及估计，使脾脏切除手术后并发症能得到预防或处理通过本次查房提高我科脾脏切除术后重症患者整体护理质量,二、查房流程,汇报病例,护理查房,相关知识,三、查房内容,对此次查房病例进行分析及讨论术前评估术后护理观察术后并发症的护
2、理预见健康指导回顾腹部损伤的相关知识回顾脾脏的相关知识,病例汇报-术前护理评估,一般资料：张俊伟 男 23 岁 汉族 已婚小学文化 农民 入院经过：于2019-4-14 21：49为求进一步诊治，遂来我院就诊主诉：于4-13 15:00 左右干农活时不慎从坡上高处摔下，致伤腹部，伤后自觉腹部疼痛明显，首诊于怀来县医院，诊断“脾破裂”为求进一步诊治，来我院就诊,三、查房内容,病历汇报-术前护理评估,患者自受伤以来无昏迷，无恶心，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁患者神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作，头颅无畸形，颜面部散在皮擦伤，少量结痂，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，
3、活动可，双侧胸廓对称，胸壁散在皮擦伤，胸部轻压痛，腹部膨隆，腹部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区叩击痛阳性，腹部移动性浊音弱阳性,三、查房内容,病例汇报-术前护理评估,初步诊断：胸部CT示：双胸腔积液腹部CT示：腹腔积液，脾破裂腹部彩超:腹腔积液诊断:1、腹部闭合性损伤(脾破裂） 2、双侧胸腔积液,三、查房内容,术前-相关检查资料,此患者腹部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区叩击痛阳性是典型的腹膜刺激症腹部膨隆，腹部移动性浊音弱阳性-腹腔内有血液积聚,三、查房内容,病例汇报-术前护理评估,腹部疼痛患者护理上四注意：,病例汇报-术前护理评估,禁食水禁止痛禁灌肠禁泻药禁用吗啡类止痛药物 ，以免掩盖病情；
4、禁饮食，禁服泻药，禁止灌肠，以免增加消化道负担或造成炎症扩散腹腔内出血-严密观察休克症状，积极补液治疗,三、查房内容,病例汇报-术前护理评估,备皮部位-从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线，术区20cm尤应注意脐孔消毒避免感染术晨放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气留置导尿，使膀胱空虚和观察尿量变化此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理，做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解患者的焦虑,三、查房内容,术中,脾脏手术示意图,病例汇报-术后护理评估,患者于2019-4-15在全麻下行剖腹探查术 脾切除术 腹腔凝血块清除术 脾动脉破裂缝扎止血术 胰尾破裂缝合修补术 腹腔冲洗引流术麻醉满意，手术顺利，
5、术中清除积血、出血约1500ml，尿量约500ml，输液约2500ml，测T36.5 P 96次/分 R20次/分 BP 129/77mmHg，术后入ICU给予抗菌、止血等对症治疗, 4-15患者神志已清楚，可自主咳痰，血氧饱和度维持在99%-100%，日间给予拔除气管插管， 停呼吸机使用改中流量面罩吸氧,三、查房内容,病例汇报-术后护理评估,患者术后第一天，患者神志清楚，精神可，查体配合。目前查体：T 37.1 P 100次/分 R 21次/分 BP 105/78mmHg，床旁血氧饱和度为100%，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，双
6、肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。腹带固定好，腹部敷料包扎好，干躁无渗出，肠鸣音未闻及，左侧腹腔引流管通畅固定在位，可见见血性液体引出 ，24小时引出量为150ML暗红色血性液体,三、查房内容,患者术后第二天腹部引流量为50ML术后第三天腹部引流量为30ML术后第四天腹部引流量10ML在科期间生命体征正常，于4-20转入综合治疗,病例汇报-术后护理评估,三、查房内容,脾切除全麻术后的护理诊断及护理要点,术后置患者于监护室内，妥善安置患者责任护士及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引流管胃管尿管氧气管输液管妥善固定；密切观察生命体征及神志变化每十五分钟测量血压脉搏呼吸一次，每三十分钟检查腹部体征一次。
7、,术后-疼痛护理,疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑、忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，对痛阀低的患者必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。,三、查房内容,术后-呼吸道护理：,此患者全麻术后气管插管，呼吸机辅助呼吸18小时，进入我科后4小时清醒，责任护士向患者讲解气管插管的重要性，患者表示理解，未产生不耐管；密切观察患者的指端血氧饱和度，气管插管的通畅性，痰液的性质，量，颜色，评估痰液粘稠度度，定时雾化吸入，指导患者正确咳嗽排痰方法，此患者各项操作都积极配合；18小时血氧饱和度正常，呼吸平稳给于拔出气管插管，改为持续中流量面罩吸氧,三
8、、查房内容,术后-腹部观察：,一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后34天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，护理过程中及时询问是否排气，是否腹胀等此病人术后两天排气。,三、查房内容,术后-体位要求,此患者为全麻术后病人，患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；术后6小时，病情相对平稳后，取半卧位，向病人讲解这样卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛；嘱病人应绝对卧床休息半个月，避免不必要的活动，故应对患者耐心解释，剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能
9、，并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。,三、查房内容,术后-引流护理,术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止滑落，避免牵拉受压打折，接好无菌引流袋，同时引流管连接到同侧，保持通畅，1-2小时挤压引流管一次，防止凝血块等阻塞引流管。及时准确记录24h引流量，术期注意观察引流量及颜色，观察有无内出血的征兆，术后24h内引流量小于50ml，淡红色，多为术中冲洗液。若出现血性流液超过150ml/h，短时间内引流液量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面色持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生。,三、查房内容,术后-拔除引流管指证,术后3-5天腹腔引流量10ml可拔管术后3-5肠蠕动恢复
10、可拔胃管术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管,术后-胃肠减压,密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24小时的引流量。保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气，积液，维持胃处于空虚状态，观察胃管是否通畅，若发现食物堵管时及时用注射器抽出，生理盐水10-20毫升反复冲洗胃管至其通畅。做好健康指导：向病人解释胃管及胃肠减压的重要性，及留置时间，取得病人配合，此病人表示理解，在科内未发生自行拔管，防止自行拔管，及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果,三、查房内容,术后-尿管护理,术中及术后留置尿管，可以观察尿量，总结病人出入量的平衡。对留置尿管的患者应减少留置时间，每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持集尿袋通畅并低
11、于膀胱水平，防止尿液逆流。尿道口每日消毒，并涂以红霉素软膏，以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗。,三、查房内容,口腔护理：,基础护理 ，注意加强口腔护理，做好口腔的清洁护理，要求每天做口腔清洁护理2次并用口泰液清洗口咽部，及时清除口咽部分泌物，保持口腔清洁，减少了口咽部细菌的数量，同时也降低了口咽部细菌下移导致呼吸机相关性肺炎的发生的机会，对预防呼吸机相关性肺炎的发生有重要作用尤其是气管插管呼吸机辅助呼吸的患者，用相应的口腔溶液每日3次。此病人每次口腔护理时都较配合，每日保持口腔无异味,三、查房内容,术后四大并发症,有一句话形容术后并发症如同-洪水猛兽，一并，发症出现影
12、响治疗进程 ，给病人造成痛苦，家庭带来沉重负担，据统计，脾脏切除病人术后易发生四大发生发症 责任护士密切观察与护理此病人，未发生并发症,术后并发症-出血,腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。有腹肌紧张，腹部包块,三、查房内容,术后并发症-感染,表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部感染。切口敷料渗液渗血，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染,三、查房内容,术后并发症-血栓,脾
13、切除术后，血小板计数上升达50109 ，血液处高凝状态，易双下肢发生双下肢血栓。同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓 。责任护士严密监测血小板，协助患者早期，认真执行医嘱，行双下肢血循环泵治疗；避免在双下肢输液；协助患者早期活动四肢，指导此患者正确的床上活动，未发生任何血栓,三、查房内容,术后并发症-胰瘘,本病人合并胰尾破裂缝合术，及易发生胰瘘，严密观察引流液的颜色，量；严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状；并行血尿淀粉酶检查，监测胰腺功能的稳定性。,三、查房内容,脾胰相邻,术后-饮食 护理,饮食要少量多餐循序渐进。并观察进食后有无腹痛，腹胀不适第3-5天肛门排气。术
14、后72小时胃肠功能恢复可拔出胃管，当日可饮水少量。第二日 进流质50-80ml /次第三天 进流质100-150ml/次避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋 汤，菜汤，藕粉为好。第六天 进半流质全量。第10-14 天进干饭第2周后 恢复正常饮食,三、查房内容,健康教育指导,请您定期大概1-2月后随访血小板计数 ，如果出院期间您有腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐等不适可能发生了血管栓塞，及时到医院诊治 ；请您注意保暖，防止感冒，禁暴饮暴食，戒烟酒，保持心情愉快，避免情绪波动，劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动，适当锻炼，增强抵抗力术后一个月内每日应以易消化，软烂食物为主，少食油炸生冷，辛辣刺激性食物三个月
15、内避免重体力劳动注意安全保护以免意外发生,三、查房内容,腹部损伤的分类及临床表现,腹部闭合性损伤包括开放性及闭合性损伤，腹部脏器损伤包括：空腔脏器损伤和实质器官损伤；很明显，此患者为高处坠伤后的闭合性损伤，体表无伤口，要确定有无内脏损伤，要进一步各项检查，确诊为脾脏破裂，为实质性脏器损伤，一旦破裂出血引起出血性休克，可危及生命,三、查房内容,损伤因素,此患者坠击伤所致的闭合性损伤，无论是闭合性还是开放性的都可能导致腹部内脏损伤，那么腹部损伤的范围及严重程度取决于什么取决于暴力的强度，速度，着力部位和作用方向，还受脏器解剖特点，内脏原有病理情况，功能状态等因素影响；常见受损内脏在开放性损伤中依次
16、是肝小肠胃结肠；在闭合性损伤中依次脾，肾脏，小肠肝肠系膜等，胰，十二指肠，隔，直肠等由于解剖位置较深，故损伤发生率较低,三、查房内容,脾脏等实质性器官损伤的临表,由于致伤原因及伤情不同，腹部损伤的临床表现可有很大差异，从无明显症状到出现重度休克甚至处于频死状态，肝脾胰肾等实质器官损伤主要表现为腹腔内出血，包括面色苍白，脉率低快血压不稳，甚至休克，腹痛呈持续性，一般并不很强烈，腹膜刺激症也不严重，体征最明显处一般为损伤所在，肩部放射痛提示肝脾损伤；此患者腹部膨隆，腹部移动性浊音弱阳性是内脏出血的有力证据；腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，是腹膜刺激征的表现,三、查房内容,脾脏的解剖位置及作用,脾脏是重
17、要的淋巴器官，具有造血，滤血，清除衰老细胞及参与免疫反应等位于左季肋区，胃左侧与臈之间，相当于左侧第九第十一肋骨之间脾色暗红，质翠易破，左季肋区受暴力时，常导致脾破裂,三、查房内容,脾脏形状,脾脏图,脾脏在人体的位置,脾脏破裂的临床表现？,外力直接作用于上腹或季肋区，多半是肝脾破裂；临床表现受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀，压痛，皮下瘀斑等此患者为脾脏破裂,并有：腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张，是典型的腹膜刺激症表现,三、查房内容,小结,脾脏作为人体最大的免疫器官，脾切除后，人体的免疫系统功能完整性遭到破坏，对病菌的抵抗力必然下降，容易发生严重感染，现在脾研究学说，摈弃了-脾并非生命必需器官说法，尽可
18、能的采用不同的手术方法，全部或部分地保留脾脏。,小结,汇总2019-3到2019-2收治入我科患者，腹部闭合性损伤导致脾脏切除术，共有52例，其中死亡5例；腹部闭合性损伤其发生率在平时占各种损伤的0.42.0；病死率10；腹部损伤常伴有内脏损伤，若伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤时，可因大出血而死亡，早期正确的诊断和及时合理的处理是降低腹部损伤患者死亡的关键，本次通过护理查房的方式，系统复习了腹部损伤的相关知识，对脾切除术后患者的治疗和护理有了进一步的认识，希望大家能把系统理论联系临床实践，达到巩固知识的目的，从而更好地护理每一位患者。,结束语,护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；能建立护士分层管理机制、形成传、帮、带的作用；在准备材料过程中，我把A成员分成八个小组，每个小组都认真汇总资料，感谢在筹备这次查房中所有护士姐妹的积极参与，这次查房的成功与大家的积极配合是分不开的，谢谢大家，辛苦了，查房到此结束。,The End,祝大家身体健康！,
