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1、腰椎间盘突出症手术治疗,上海交通大学附属第六人民医院上海市第六人民医院 骨科 脊柱外科 徐建广,诊断标准,1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛2、按神经分布区感觉减退3、直腿抬高试验及加强试验阳性4、按神经支配区肌无力， 反射减弱5、与临床一致影像学所见（椎管造 影、CT或MRI检查）,X线正侧位片,CT片,MRI片,腰椎管造影,R,腰椎间盘造影,腰椎间盘造影CT,临床分型,按椎间盘突出程度 1 膨隆型 2 突出型 3 脱出(垂)型 4 经骨突出型,膨隆型,突出型,脱垂型,经骨突出型,临床分型,按椎间盘突出部位 1 中央型 2 后外侧型 3 极外侧型,中央型,外侧型,极外侧型,临床分型,按纤维环完整
2、程度 1 包容型 2 非包容型,包容型,非包容型,临床分型,按椎间盘突出间隙 1 L4、5 90% L5、S1 2 L2、3 2 % 3 T12L2 5 %,手术指征,腰椎间盘突出症病史超 过半年（3月），正规 保守治疗无效,手术指征,首次剧烈发作，强迫体位或跪位,手术指征,出现马尾神 经综合症,手术指征,虽保守治疗有效，但短期反复发作,手术指征,椎管造影、CT或MRI证实为全椎间盘突出,手术指征,腰椎间盘突出 合并有椎管 狭窄,手术指征,腰椎间盘突 出合并不稳,手术指征,腰椎间盘突 出合并腰椎滑脱,手术方式,后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术,手术方式,后路手术： A
3、 显微腰椎间盘切除术（MLD） B 椎间盘镜（MED）微创手术 C 经皮椎间盘髓核摘除术（PLD） D 经皮椎间盘髓核激光气化术 （PLDD）,后路手术（经典手术）： A 开窗法 B 半椎板切除法 C 全椎板切除法,手术方式,手术方式,前路手术： 1 经腹腔腰椎间盘切除术 2 腹膜外腰椎间盘切除术,手术方式,重建手术： A 人工髓核置换术 B 全人工椎间盘置换术,后路开窗法,体 位,主要手术器械,显 露,分离黄韧带,切除部分椎板及黄韧带,摘除髓核,游离神经根,开窗法,半椎板切除法,全椎板切除法,R,显微腰椎间盘切除术,显微镜与头灯,椎间盘镜髓核摘除术,光源及图像处理系统,建立工作通道,咬除椎板
4、,摘除髓核,前路腰椎间盘手术,前路手术指征,椎间盘源性腰痛坐骨神经痛 需同时行椎间植骨融合术 无椎管及神经根管严重狭窄,体表定位,纵向打开腹直肌前鞘,游离打开弓状线,显露腰大肌,显露L5、S1,摘除髓核、融合椎间隙,术后处理,常规应用抗菌素 脱水剂及激素应用 神经营养药物应用 指导功能锻炼,常见并发症,感染,常见并发症,血管损伤 脏器损伤 神经损伤： 手术损伤马尾或神经根 麻醉损伤脊髓或神经根,常见并发症,手术引起神经损伤 1、牵拉伤 2、疤痕形成 3、器械误伤 4、神经灼伤 5、胶原酶注射 6、蛛网膜粘连,常见并发症,脊膜假性囊肿 医源性脊柱不稳 神经根粘连,硬脊膜假性囊肿,神经根粘连,常见
5、并发症,粘连性蛛网膜炎 下肢血栓性静脉炎 心、脑血管并发症,人工髓核置换术,手术指征,单纯腰椎间盘突出症 腰痛或=腿痛 椎间隙高度5mm,手术禁忌症,严重腰椎管狭窄症 腰椎间隙显著狭窄 合并腰椎滑脱 严重骨质疏松 腰椎间隙感染,人工髓核,试 模,摘除髓核,人工髓核置入,术前X线,术后X线,术前MRI,术后MRI,争 议,人工髓核 移位！ 脱出！,腰全人工椎间盘置换术,概 念,疼 痛,单纯切除,脊柱功能单位失稳,切除融合,相邻节段退变,植骨融合,人工全椎间盘置换术,目 的： 1、重建脊柱稳定 2、保留脊柱活动功能 3、防止相邻节段退变,人工椎间盘置换术,适应症： 1 腰椎间盘突出症 2 退变性腰
6、椎不稳 3 临近融合节段退变 4 疼痛性腰背综合症 5 孤立性椎间盘吸收,人工椎间盘置换术,腰椎间盘突出症: 椎间盘源性腰痛腿痛 伴腰椎管轻度狭窄 伴症状性腰椎不稳,人工椎间盘置换术,禁忌症： 1 严重骨质疏松 2 严重腰椎管狭窄 3 椎弓崩裂性腰椎滑脱 4 游离型椎间盘突出 5 腰椎后结构广泛缺如 6 感染性疾病,特殊检查,椎间盘造影检查: 1 观察椎间盘形态 2 复制临床症状,显露L5、S1,切除椎间盘,试 模,假体置入,假体位置确认,术前X线,术后X线,人工椎间盘置换术并发症,显露与操作并发症： 1 腹膜、脏器损伤 2 髂、骶正中血管损伤 3 交感神经干损伤 4 输尿管损伤 5 性功能障
7、碍,人工椎间盘置换术并发症,假体并发症： 1、 假体移位 2、 假体下沉 3、 终板破裂 4 、髓核脱位,常见合并症,椎管狭窄,MRI,腰椎不稳,机 理,腰椎滑脱,腰椎间盘突出症诊治中需要注意问题,误将肿瘤当髓核,误将髓核当肿瘤,误将背根神经节当髓核,肿瘤漏诊,结核漏诊,术前诊断错误手术指征错误 1、手术指征不严 2、未掌握手术指征手术计划错误,腰椎间盘突出症手术失败原因,腰椎间盘突出症手术失败原因,手术定位错误椎间盘切除不彻底手术遗漏： 1、多节段突出 2、同节段双侧突出,椎间盘突出复发相邻节段新突出椎管或神经根管狭窄医源性腰椎不稳,腰椎间盘突出症手术失败原因,腰椎间盘突出症内固定,椎间盘源性腰痛 合并多节段椎管狭窄 合并腰椎不稳或滑脱 椎间盘突出症术后： 1 医源性腰椎失稳 2 腰椎间盘全切后 合并症状性关节突关节炎,谢 谢！,
