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1、腹腔镜下肾癌根治术,汪杰,相关知识,肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，学术名词全称为肾细胞癌，又称肾腺癌，简称为肾癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，由于平均寿命延长和医学影像学的进步，肾癌的发病率比前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达50%70%。肾癌包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。,临床表现,1血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的
2、镜下血尿。2腰痛：腰痛为肾癌另一相对常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。3肿块：肿块亦为相对常见症状，肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4疼痛：疼痛约见于为数不多的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，
3、肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。,治疗,肾癌的治疗主要是手术切除，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定，靶向药物疗效确切。近年来越来越多的靶向药物运用于临床中。,手术方式:肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术，目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。,腹膜后隙、脊柱两侧左肾 T11下缘 L2-3。 第12肋
4、斜越后面中部。右肾 T12上缘 L3上缘。 第12肋斜越后面上部,前面观,后面观,肾的位置,形似蚕豆，左右各一前面凸向前外侧后面较平担上端宽而薄下端窄而厚外侧缘较隆凸内侧缘中份内侧凹陷肾门肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、肾盂、神经和淋巴管出入的门户。,前面,上端,下端,内侧缘,外侧缘,肾门,肾蒂,形态,肾的被膜,纤维囊,脂肪囊,肾筋膜,三层： 纤维囊 脂肪囊 肾筋膜,肾筋膜,皮质,肾椎体,肾柱,肾乳头,肾小盏,肾大盏,肾盂,肾乳头孔,髓质,肾的结构,肾皮质（肾实质1/3） 肾小体 肾小管肾髓质（肾实质2/3） 肾锥体 肾乳头 肾盏 肾盂,麻醉方式：全身麻醉(气管内插管)体位:,用物准备,无菌包
5、：急诊包、手术衣、敷料、三个碗、腹腔镜器械及光电气一次性物品：腔镜保护套、吸引管、11号刀片、7号线、50ml注射器、20ml注射器、电刀、9*24角针、26号胸管、敷贴（孔贴和眼科敷贴）、手套（多开一双）、尿管、引流袋、4-0华丽康角针特殊物品：l2mm Trocar、5mmTrocar、超声刀及连线、腔镜大直角钳、弯剪刀、持针器、大取物袋,手术配合,1.清点用物2.消毒铺巾3.固定连接各导线4.定位切口：腋后线第十二肋缘下2cm切开皮肤，皮下组织；递11号刀片、两把巾钳、血管钳；打开无影灯。5.建立腹膜后问隙：钝性分离肌肉及腰背筋般,示指 扩张通道后置人自制气囊，充气500ml扩张腹膜后操
6、作空间，维持35min拔除；递血管钳2把、气囊和50m注射器6.建立辅助操作孔：在示指的引导下，腋中线髂嵴上穿刺，放置l0mm Trocar，在腋前线肋缘下穿刺，放置12mm Trocar，腋后线第12肋缘下穿刺，放5mm Trocar，用7 号丝线缝合固定；递11号手术刀、lOmm Trocar，递11号手术刀、12mm Trocar，递11号手术刀、5mm Trocar 和持9*24“”针，穿7 号丝线两针,手术配合,7.确认穿刺：置人镜头观察；递腔镜头、碘伏纱布；关闭无影灯，打开光 源机，打开摄像主机8.建立气腹：连接气腹管；打开气腹机，报告气腹压力和工作状态9.观察问隙：用腹腔镜观察腹
7、膜后腔 ；根据术者要求调节光源亮度10.清除肾旁脂肪：用超声刀清理肾旁脂肪，显露侧锥筋膜;递超声刀、抓钳11.探及肾门:探及肾门处，暴露肾蒂处;递超声刀、分离钳12.处理肾蒂：游离肾动脉、肾静脉、其他血管13.离断肾血管：用H em-o-lok夹钳在肾动脉远端夹闭2枚Hem-o-Iok夹，在近侧夹闭l枚，从中间用剪刀剪断，同法处理肾静脉；递Hem-o-Iok施夹钳、分离钳、剪刀 14.游离肾上、下极：用超声刀游离肾上、下极；递超声刀、分离钳 15.游离肾上腺：游离肾上极组织，使肾上腺与肾分离（根据病情决定是否切除肾上腺）；递超声刀、分离钳,手术配合,16.游离输尿管：沿肾盂处往远端近髂嵴处分别
8、夹闭2枚H em-o-lok夹，用剪刀中间剪断；递超声刀、分离钳、剪刀、 Hem-o-Iok施夹钳17.扩大切口，取出标本：将切除标本放置于标本袋内，从腋前线T rocar向左下腹做长约6cm的切口，术者左手进入术野；递标本袋，抓钳、手术刀、电刀、血管钳、沾血巾；打开无影灯18.探查止血：探查残面有无渗血；递电刀19.放置引流：放置引流管；递血管钳、26号胸腔引流管、持针器9*24角针7号丝线缝合固定20.清点用物21.缝合包扎：缝合伤口，贴好敷贴；递活力碘纱块、12*20圆针7号线缝合肌肉和皮下组织，4-0华丽康角针缝合皮肤，贴好敷贴；撤收仪器设备,护理要点,1.根据病人的体型选择使用合适的体位枕。2.静脉通道应建立在患者的健侧上肢。3.器械护士提醒医生在取标本时切勿牵拉、撕扯标本袋，防止标本袋破裂，导致肿瘤细胞种植。4.密切关注患者的生命体征，如术中出血应及时准备好血管器械和血管缝合线。5.关闭切口时，巡回护士应放低腰桥，适当回复处于过伸拉的手术床。,THANKS,
