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1、输液港在静脉通路中的临床应用-并发症及处理,西安交大二附院肿瘤科 刁岩,2,短期、外周,中、长期,输液港在国内的应用现状,在中、长期输液工具的选择上，我国的输液港应用比例远低于发达国家。随着对导管相关感染关注度的提高，输液港逐渐为临床认可和采用。,输液港还是PICC ？,4,更高的生活便利性，更佳的生活质量,相对低的感染率，更高的治疗质量*,间歇期仅需每月一次冲管，降低护理工作量,输液港是长期血管通路的最佳选择,为何要提高输液港在临床中长期输液中的应用比例？,避免反复穿刺痛苦，有效保护患者血管,可用于注射造影剂，为影像学检查提供便利,* Groeger等, Ann Intern Med. 19
2、93; 119:1168-1174,既往文献并发症回顾,主要早期并发症（0%-1.8%）,气胸（1-6%）误穿动脉（ 0.1-2.5%）局部血肿（0-2.44%）切口裂开（0-3%）早期感染（0-0.61%）导管异位（0.3%)导管脱落（0.3%)血栓形成（0.3%)血胸，心律失常，空气栓塞，心包填塞，臂丛神经损伤,超声引导穿刺,后期并发症（9.1%-21.06%）,纤维蛋白鞘形成（ 40-55% ）深静脉血栓（ 0.3-23%）港装置相关感染（ 1.47%（ 0.58-6.5% ）局部皮肤问题，如缺损，坏死等（0-2.4%）导管破裂、断裂（ 0.4%-6%）Pich-off综合征（0.61-
3、2.5%）导管异位（0.22-1.35%）港体移位、翻转，顽固性疼痛、上腔静脉溃疡和穿孔等。,后期并发症,导管堵塞感染局部皮肤问题导管异位港体移位、翻转输液针脱出,1.导管堵塞：,发生导管堵塞的原因： 患者自身情况（高凝状态等） 导管冲洗不彻底 药物间相互作用 封管手法不正确 血液返流个人体会：导管位置异常，中性粒细胞、肝功能、凝血功能异常会明显增加导管堵塞的发生！,导管尖端位置和血栓发生概率,个人体会：腔静脉和右心房连接处(CAJ) 血栓概率最低。椎体和CAJ关系不明确。隆突和CAJ关系较明确。右侧心房膨大处和CAJ关系明确。,腔静脉和右心房连接处(CAJ),个人体会：经验公式不够准确(K+
4、7，身高/10-4)椎体位置不够准确长度不够准确。,腔静脉和右心房连接处(CAJ),CAJ位置个人体会：1.隆突下2个椎体2.右侧主支气管和心脏交汇处3.右侧心脏膨大处,无法抽血或回血缓慢药液流动缓慢无法通过CVAD冲洗和输注电子输注设备频繁阻塞报警输注部位的渗透/外渗或肿胀/泄漏,导管堵塞的体征表现：,导管堵塞,检查是否有外部机械原因，如扭结/夹住导管/输液管线根据给予的药物或溶液类型，怀疑是否有沉淀出现导管或附加设备中的可见血液、无法抽血、冲洗不畅时，怀疑是否有血栓阻塞内部机械原因，如夹闭综合征、继发性CVAD错位、导管相关静脉血栓形成,16,调查与评估导管堵塞潜在原因：,发生纤维蛋白鞘时
5、临床常用配比：以5000u/ml比例配比尿激酶。在港体内注入2ml，保持15min。将输液港中的尿激酶和血块等回抽，若仍抽不到回血，重复几次相同操作。若阻力太大，使用普通注射器无法将尿激酶注射进输液港，可采用负压方式，将药液注入。* 尿激酶的反复注入需视病人血小板情况稳定。若患者血小板20,000/mm，3-4小时内仅可灌注1次,导管堵塞处理方法：,纤维蛋白鞘型堵管常规处理办法,遇到输液受阻，首先要判断原因:先注射5ml生理盐水，再回抽1ml，等待3s。若输液顺利，病人无不适，建议拍片观察导管完整性若输液仍不畅，首先拍正位胸片排除机械系原因，其次超声检查是否有血栓形成。,血栓型堵管常规处理办法
6、,使用适当的冲洗及封管程序使用适当的夹紧导管顺序如果同时输注不低于两种药物，检查它们是否相容对于出现沉淀的风险较高的药物/溶液，当它们相互接触时，需进行识别。这包括碱性药物（如苯妥英、安定、更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄西林、亚胺培南和肝素）与酸性药物（如万古霉素和胃肠外营养液）当输注3合1胃肠外营养液时，留意脂质残余物阻塞导管的风险,19,降低阻塞风险：,2.感染,囊袋感染 （多见）临床表现：穿刺点红肿、渗液、囊袋皮肤红肿伴疼痛。发生原因：手术操作中没有严格执行无菌操作 患者自身原因：白细胞低，营养状况差，糖尿病，出血 囊袋薄厚不合适解决办法：一旦发生囊袋感染，检查患者体温是否正常，分别进行港座及
7、外周静脉血液培养，观察血液培养结果，排除港体与导管感染的可能后，可在患处皮肤进行消毒，外用局部消炎药观察。若处理后无效，建议将港体移位或拔除、患处皮肤行外科处理。,港座及通道感染,临床表现：,22,1.港体或导管感染往往在使用后立即出现，表现为不明原因的高热、寒战、伴白细胞升高，无明显感染部位；2.尤其是外周血液培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌，没有其他可识别感染源时，应高度怀疑为港体或导管相关感染。,常规解决办法：,发现初期，根据经验使用抗生素。血液培养结果明确后，建议采用全身抗感染治疗，应根据药敏结果选择抗生素。建议从外周静脉输注，并对港体及导管采用高浓度抗生素持续填充管
8、腔数小时。一旦经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染，考虑导管表面或输液港内有顽固性细菌群存在，应取出输液港。,体会：,目前输液港手术在手术室、科室处置室进行。我科经验：不同操作间，感染的发生率无显著差异。个人经验： 1.无菌操作是降低手术感染的基础。 2.粒细胞减少或缺乏显著增加感染概率，尤其是放置输液港后的首次化疗后。 3. PS评分0-1分的患者，发生留置输液港感染、血栓的发生率远低于PS评分2-3分的患者。 4.出血会增加感染发生率。,港座出血伴感染：,3.局部皮肤问题：,局部皮肤出血：d2，d3,局部皮肤出血：d5，d8,局部皮肤变薄、破溃,局部皮肤问题预防：个人体会,（一）出血
9、：凝血功能术前有无抗凝药物术中止血术后压迫（二）皮肤变薄：港座表面皮下脂肪厚度张力大小双层缝合术后维护,4.导管异位：,导管异位原因：,术中剧烈咳嗽术中、术后呕吐手臂、肩部剧烈运动牵拉充血性心衰强力冲洗个人体会：术中导鞘放置合适深度术中导管不要退出太多Seldinger技术和OTW技术结合,导管异位表现：,大多数无症状，x线片可见异位纤维蛋白鞘血栓导管阻塞，不通畅输液后外渗、疼痛,导管异位影像及调整后图片,5.港体翻转,原因：囊袋过大、患者运动不当。,解决办法： 建议囊袋大小以能将港体推入为宜。手术结束后，即插入输液港专用针，固定港体。患者术后三天置港侧上肢避免大幅度运动，以减少港体翻转发生的概率,个人体会：5例肥胖，小港座，囊袋大，第一次化疗和第二次化疗间期,6.输液针脱出：,导管阻塞表现：无法抽出回血可以抽出淡红色液体！可正常推注，推注后疼痛肿胀推注后皮肤发红,输液针脱出原因及处理个人体会,皮下脂肪不超过2cm触诊后选择合适港针（14mm，17mm，20mm）囊袋距离上肢不要太近港针固定牢固避免剧烈活动,皮下脂肪太厚港针太短，未触底活动后港针脱出,谢 谢！,
