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1、运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床,第五组 闫 革2014.6.20,背 景,某医院2012年1-6月住院患者中,发生多起跌倒和坠床事件,发生率达5%。不仅给患者的身心带来了痛苦,同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。,案例:,医院管理工具理论与实践培训班第五组,组 长:闫 革指导老师:赵长久组 员: 叶兆琴 李淑贤 岑淑国 苏传生 郭尔萍 夏 娣 朱孔东 许 真,原因分析(Plan),组织医务处、护理部、护士长进行讨论,找出存在的问题。,头脑风暴法,原因分析(Plan),管理,护士,环境,设施,跌倒坠床发生率高,平车、轮椅,助行器,宣教不到位,安全意识,人员不足,制度不完善,评估能力欠缺
2、,培训问题,无安全提示,光线暗,人力欠缺,无督导,地面不平,患者,床栏,用药,年龄,疾病,制定工作计划(Plan),目标设定(Plan),在6个月内将发病跌倒发生率控制在2% 以下,改进措施(Do),一、完善相关制度和监管机制1、明确各部门和各级人员职责2、对病人进行风险评估3、高危病人有安全提示及交班4、对家属进行宣教5、成立安全督导小组,改进措施(Do),二、人员培训及考核 1、全员安全责任与意识 2、护理人员评估能力 3、安全措施应用,改进效果(Check),1、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析,改进效果(Check),持续改进(Act),1、改进效果进行公布2、巩固有效成果3、存在问题分析原因4、进入下一个PDCA循环,持续改进。,谢 谢!,