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1、透析用水的重要性,王永利,水处理各环节的重要性透析用水的分类及组成元件血液净化SOP水质相关标准及要求对水处理过程的一些误区消毒中应注意的事项,卫生连锁概念,Charcoalfilter,Softener,Particlefilter,Reverseosmosis,Drain,Dialysis machine,Taps,Distribution piping,Line to machine,Municipalwater,Dialyser Reuse,Concentrate,卫生连锁概念,自来水中的污染物,硬水症,致热原反应,骨质疏松症,水中污染物引起的并发症,透析病人 : 15L24瓶=360
2、 l/week,穿过透析膜入血,病人和水的接触,每周治疗数目: 3治疗时间: 4hrs透析液的流速:0.5L/min,健康的人 - 15 l/week,败血症热原反应硬水综合征慢性贫血神经系统损害透析性骨病透析性脑病,水质异常导致的并发症,水处理各环节的重要性,Charcoalfilter,Softener,Particlefilter,Reverseosmosis,Drain,Dialysis machine,Taps,Distribution piping,Line to machine,Municipalwater,Dialyser Reuse,Concentrate,卫生连锁概念,为了
3、保证透析患者的安全，要对水进行处理，这个程序经历了漫长的、不断改进与提升的过程。,一般将水处理发展分为三期第一期(19601970)为开拓期(pioneering)，此期主要是建立水处理程序，以便确保透析患者的存活率。这时使用的水处理设备主要排除水中胶体颗粒、铝、镁、氯和毒素，旨在防止硬水综合征和热原反应。第二期(19701980)显示有些物质(如硫酸铝、氯胺)加到城市水中可以控制水的浊度和生物学污染。这个过程对水处理系统进行了改进，包括反渗透膜和去离子装置(混合床)，进一步提高水的纯度。第三期(19801990)新的透析技术的出现，如碳酸氢盐透析、高渗透膜、超滤控制等需要水进一步纯化以保证生
4、物学指标和减少内毒素的污染。此期提出一个新的血液相容性问题，随着细胞因子理论的研究，要求使用超纯水和超纯透析液。此后20年理论研究和技术进展主要表现在水处理系统的精细改革以及超纯透析液的临床应用。,水处理的发展历程,上世纪5060年代开始进行维持性血液透析，基本用软化水透析，少数单位借助有利条件运用蒸馏水透析，这样的水处理只能达到去除胶体、钙、镁等有害物质，防止产生“硬水综合征”。当然也就谈不上透析质量和长期存活。70年代，发现加人到自来水中用来降低水浑浊的硫酸铝和杀灭水中细菌的活性氯能引发一些透析并发症，如“透析痴呆”和溶血。因此，水处理系统被改进，加入了活性炭过滤器，用来去除活性氯和氯胺。
5、80年代，为进一步提高水质，应用电渗析技术、阴阳离子交换装置，能更有效地去除各种离子。与此同时国外带有逆渗透膜的水处理装置引进国内，一时间国内的透析中心纷纷安装反渗装置。人们认识到，提高水质纯度可以降低炎症反应、减少CVD并发症、增加EP0敏感性，所以纷纷追求透析液纯度，继而出现了双膜反渗装置，水输送管路循环和无死腔，入透析机前透析液路加内毒素滤器等做法，由此产生一个诱人的名词“超纯透析液”很吸引国人。国外近年开始采用全系统热水消毒，获得非常好的生物学效果。,水处理的发展历程,我 国,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,1细菌：在水和透析液中常见的细菌是革兰阴性菌和非
6、结核性分枝杆菌，它们特别适应水中的生存。由于这类细菌能形成一种叫生物膜(biofilm)的物质，使它能够附着在物体的表面，很难被清除。特别是反渗膜、输送水管道、储水箱等地方，同时生物膜能够保护细菌对抗消毒剂对它们杀灭，而且不断释放内毒素。革兰阴性菌在透析用水和透析液中存在，当有合适的pH值、营养和温度时，它们能很快地繁殖。如果透析膜出现破坏，细菌就可以进入患者的血液中，引起毒血症。如果透析膜不破，细菌的产物和细胞膜的成分也可以通过透析器膜孔进入血液，引起患者的致热反应，使患者出现发热、寒战、低血压、恶心等症状，严重的导致患者死亡。细菌可以被很多种方法杀死，包括加热和化学杀菌，它们也可以被水处理
7、的一些系统过滤掉。,(一)微生物水中的微生物主要是细菌及其释放和降解产物(内毒素)，偶尔也有真菌、病毒和酵母等。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,2内毒素：内毒素是G-细菌细胞壁的成分，称为脂多糖(LPS)，包括脂质A、肽聚糖(peptidoglycans)、胞壁酰肽(muramyl peptides)，还有G-细菌的外毒素等。当细菌分解，内毒素便被释放出来。因为内毒素能引起透析患者的发热反应，所以它们又被称为致热原，由此而引起患者的反应称热原反应。透析患者长期与含有内毒素的水接触可引发慢性并发症，如免疫功能下降、淀粉样病变、动脉粥样硬化、血管疾病、分解代谢亢进等
8、，同时也引起透析患者机体对促红细胞生成素的抵抗。因为内毒素不是一种活体，不可能被杀死，也很难被清除，所以通常情况下保持水中细菌的低浓度，可以避免内毒素的积累。同时保证水和透析液系统处于流动状态。在水处理系统中去除内毒素的单元是活性炭、反渗膜和超滤膜、内毒素过滤器。,(一)微生物,细菌能否透过半透膜?LPS能否通过半透膜？,水处理系统各段内毒素水平,3病毒： 病毒体积较大，一般不能通过完整的透析膜，但如果透析膜破损，将增加病毒进入血液机会。病毒可被很多化学消毒剂杀灭。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(一)微生物,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不
9、溶性颗粒,(二)化学物质,1、残余氯：残余氯是指水中含氯化合物与游离氯总和，含氯化合物如一氯胺(NH2Cl)、二氯胺(NHCl2)等，是氯与存在水中的氨化合反应而生成。 C12+H2O HOCl+HCl HOCl+NH2 NH2Cl+H20 HOCl+NH2Cl NHCl2+H20 HOCl+NHCl2 NCl3+H20以上氯与氨的反应主要受水中pH值和氯与氮质量比的控制。游离氯是指水溶性分子氯、次氯酸或次氯酸根或它们的混合物，它们相对比例取决于水中pH值和温度。有效氯指氯化剂所含的氯中可起氧化作用的比例。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,无论测定
10、水氯浓度、NaClO浓度、有效氯、水中残余氯含量，实际都是测定溶液中起氧化作用的氯含量。有效氯被用来进行饮用水的消毒，杀死水中的细菌和病毒、真菌。活性氯和氨反应生成活性氯胺，它具有氧化性(与氧发生反应破坏细胞壁)，如果患者与高浓度活性氯胺接触，可发生溶血(红细胞破裂)导致急性贫血。氯胺能够以弥散方式通过透析膜，所以要求透析用水中活性氯胺不能超过01 mgL，离活性氯不能超过0.5 mgL，活性氯胺的测定方法比较复杂，可通过测定游离活性氯含量来间接监测活性氯胺的水平。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,2可溶性无机盐：如果原水中某些无机盐含量过高，或由
11、于水处理某些元件功能失效，会导致最终RO水或透析液中含有某些离子增高和存在微量元素，这些成分异常会引起一系列相关病变和并发症。(1)无机离子：包括钠、钾、钙、镁。钠离子增高引起头痛、口渴、高血压、肺水肿、精神错乱、心动过速、抽搐、昏迷。钾离子增高引起心脏传导阻滞。如果水中钙镁离子浓度过高，可引发“硬水综合征”，典型的症状有恶心、呕吐、发热感、血压高、头痛、神经错乱、癫痫、记忆丧失和记忆障碍。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,(2)微量元素：包括铝、铜、锌、镉、砷、汞、铅、银、铁、硒、铬、硅和钡等。铝：水中铝的产生是由于自来水中加入硫酸铝，产生絮状沉
12、淀使浑浊水澄清。另外铝还来源于水加热系统中的铝电极，透析管道系统中的铝泵等。除此之外，通过胃肠道进入体内的食物、饮水、药物中的铝也可以部分进入血液。当血清中铝含量：500 gL时，可引起急性铝中毒。持续含量在100200gL，可引起慢性铝中毒。产生的并发症有铝脑病，铝相关骨病，抵抗红细胞生成素的小细胞低色素性贫血等。铜：铜是组成血红蛋白的基本微量元素，也是与造血有关酶的组成成分，参与氧化磷酸化作用、单胺的降解、黑色素合成、维生素c代谢。铜中毒是由于透析水经过的管道中有铜离子的释放或在自来水中加入硫酸铜用于去除藻类。当浓度在400500gL时，红细胞与游离铜接触可发生急性溶血，引起发热、严重贫血
13、、肝损伤，死亡率增加。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,锌：锌是将近70种酶的基本成分，在透析患者的血浆中，含量为630l 020gL，引起透析水锌污染的来源与电镀的水箱和水管中锌的释放有关。如果血浆中锌含量大于7 000gL，可引起发热、恶心、呕吐和严重贫血。现代水处理设备由于应用离子交换和反渗设备，保证患者的正常锌含量在8001 200gL之间。发生低血浆锌的现象是由于透析引起锌的丢失或是口服硫酸亚铁影响肠道对锌的吸收。锌缺乏的主要症状是智力障碍、精神抑郁症、视觉障碍、伤口不能愈合、嗅觉减退、厌食，血浆睾酮水平低，性功能缺乏。镉：是一种由于环境
14、污染而普遍存在于人体内的微量元素。严重镉中毒可导致骨软化，透析患者慢性镉积累可引起顽固性贫血。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,砷：慢性砷中毒可引起皮肤色素沉着、肝脏问题和神经系统的危害。一般情况下，在透析液中的砷浓度低于最低值。由于它与血清蛋白结合，所以容易蓄积。汞：慢性汞中毒可以产生神经系统、肾脏疾病和口腔炎等问题，以及震颤、失眠和语言障碍等并发症。铅：铅中毒有皮肤和胃肠的表现(急性腹痛、顽固性便秘)，也有神经系统的表现(纹状肌麻痹)和红细胞的损伤，其典型表现是红细胞膜上的嗜酸性斑点。铅对透析用水的污染根据城市所处的地理位置不同而异。由于铅和蛋
15、白结合，所以血液滤过透析不能去除铅。银：银对透析用水的污染与整体的微量元素有关，没有临床报道。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,铁：高浓度的铁可以在许多地下水中以碳酸盐和硫酸盐的形式存在。铁在透析水中不能引起急性的并发症。但是，如果长时间与高浓度铁接触可引起含铁血黄素沉积症、贫血和骨病。硒：硒是基本的微量元素，存在于谷胱甘肽过氧化酶内。这种酶能防止蛋白质、碳水化合物及脂类被氧化的危险。硒缺乏时可发生充血性心肌病、贫血、免疫功能改变、骨骼肌病变和增加心血管系统的发病率。在透析患者中发现，低硒的情况下，硒的水平和蛋白分解代谢速度成正比。因为硒与蛋白结合
16、，透析不能去除硒。铬：铬是人体需要的基本微量元素，但当它们以六价形式存在时有特殊毒性，可以使皮肤、鼻溃烂。硅：硅是地球表面普遍存在的第二大元素，是位于线粒体中的基本微量元素。在透析患者血浆内可发现高浓度硅，可引起肾脏、骨骼和乳腺的疾病及贫血。钡：钡污染透析用水常常伴有其他微量元素的增加，没有临床反应的报道。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,(3)其他物质：如硝基盐、亚硝基盐、亚硝胺、硫酸盐、氟化物。硝基盐、亚硝基盐、亚硝胺：因为有机肥料的大量使用，污染了地下水。高浓度的硝基盐可诱发正铁血红蛋白血症，引起发绀和血压下降。正铁血红蛋白的产生决定于大肠的
17、微生物将硝酸盐转化为亚硝酸盐，亚硝酸盐被吸收引起血红蛋白直接氧化为无功能的正铁血红蛋白。它的另一个潜在危害是致癌性。硫酸盐：硫酸盐可诱发恶心、呕吐和代谢性酸中毒。,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(二)化学物质,(3)其他物质：如硝基盐、亚硝基盐、亚硝胺、硫酸盐、氟化物。氟化物：氟的相对分子质量只有19，可以很容易由透析液进入血液。城市自来水中通常包含有53molL左右的氟。配制透析液的水中氟含量不能超过llmolL，血液透析患者血清中氟含量不能超过l3gmolL，透析患者的氟中毒与自来水中氟浓度过高有关。氟具有氧化性，可以直接干扰多种细胞代谢过程。也可以与有机物
18、结合产生特殊的毒性。因为它是带负电荷离子，可以与阳离子有很强的结合力，降低钙、镁在血清中的含量。高氟的临床并发症开始是恶心、呕吐和心脏兴奋增强，随后发生迟缓性心律失常和手足抽搐。如果氟与钙结合可以干扰血液凝固，有出血点和使受伤部位增加出血危险性，如果不及时处理可能引起死亡。长期低水平的氟中毒可造成骨软化和骨质疏松,水中超标物质的种类和对机体的影响,微生物、无机盐和不溶性颗粒,(三)不溶性颗粒和纤维,水中含有大量的不溶性颗粒、纤维和胶体，像沙子和泥土等。在水处理过程中要通过过滤器去除，防止损坏设备和反渗膜,水中超标物质的种类和对机体的影响,水处理引发的事故,1988年美国费城氯胺事件导致44名患
19、者住院，其中10人送到急救室，幸而无人死亡。事故原因是反渗透装置扩容3倍而活性炭罐未作相应增加。1989年美国纽约州某透析中心水处理系统中的超滤设备的叠氮化钠保养液未清洗彻底，导致9名患者在透析过程中出现血压过低、视觉模糊、腹痛、头痛等症状。1996年荷兰小岛Curaca0因反渗透机故障导致15名透析患者因铝过高而死亡。,水中超标物质的种类和对机体的影响,水处理引发的事故,1996年巴西Caruaru，出现因供水系统消毒不良导致蓝绿菌孳生并释放内毒素，后经透析液进入血液引发急性肝衰竭而死亡。l998年8月我国香港地区某医院洗肾中心因水处理例行消毒作业交班疏忽，未确认残余消毒液浓度而进行透析，造
20、成3名患者因消毒剂中毒而死亡。2001年澳洲雪梨某透析中心人员因不熟悉纯水供水回路，误接未经处理含高浓度氯胺的水源，导致6名患者因接触氯胺而中毒。,我国,水中超标物质的种类和对机体的影响,水质抽检不合格率,血液透析用水水质标准，主要是从理化指标和微生物指标两大方面对水质进行规范。美国、加拿大及欧洲进行了一项多中心联合研究，评估透析用水的微生物指标。参照美国AAMl规定，透析用水细菌不超过200 CFUml、内毒素浓度不超过2 EUml，实际统计得到353的水样细菌超标，44的水样内毒素超标。,水中超标物质的种类和对机体的影响,水质抽检不合格率,我国透析用水质量的现状同样不容乐观，国内相关机构也
21、对医院透析中心水处理设备及水质进行的调查显示：对钙、氯化物、氟化物、锌、钠等22个理化指标及致热原和细菌总数的检验结果显示血液透析用水卫生质量完全合格的只占32。也有发现水处理系统设计和安装存在严重问题和安全隐患有4家，如反渗水的贮水桶底部无排水口，存在消毒液残留的危险性，反渗水管路无循环回路，存在死腔，采用医院中央供应反渗水，却无法进行总机器和管道的消毒。,透析过程导致的炎症反应,透析过程导致的炎症反应,透析用水与腕管综合征的关系,透析患者微炎症状态的原因,微炎症状态是亚临床水平的慢性炎症,general population: cardiovascular risk risk of dev
22、eloping diabeteshemodialysis patients: malnutrition (low serum albumin) atherosclerosis mortality,Sitter et al. NDT 2000,透析液质量与微炎症,透析用水质量差相关的临床表现,发烧 Fever incidents 內毒素抗体 Endotoxin antibodies补体激活 Complement activation 腕管综合征 Carpal Tunnel Syndrom 非典型性不舒服 Unspecified “not feeling well”,水处理各环节的重要性透析用水的
23、分类及组成元件血液净化SOP水质相关标准及要求对水处理过程的一些误区消毒中应注意的事项,透析用水的分类及组成元件,微生物方面,微生物方面,透析用水的分类及组成元件,透析用水的分类及组成元件,(1)过滤器1）普通过滤器:普通过滤器的作用是将水中的颗粒性物质阻挡在多孔介质或膜的外面。根据要阻挡的水中颗粒性物质的大小不同而分成不同的规格。当水流经过滤器时，大于相应规格的颗粒便被阻挡。根据过滤放置的位置不同过滤器分为：沉淀式过滤器(也称多介质过滤器)：一般作为水处理的第一级，去除原水中的泥、沙等大颗粒。该类型过滤需要配套反向冲洗阀，可采用手动控制或自动控制的多路阀，定期反冲洗床体内部的污染物，保证其过
24、滤效果。,透析用水的分类及组成元件,(1)过滤器精密过滤器(也称保安过滤器)：一般采用不锈钢或塑料外壳内装过滤芯的方式，可去除15m的颗粒，通常安放在前处理和反渗透装置之间，去除较小的污染物质(如树脂颗粒、活性炭颗粒、胶体物质等)，起到保护反渗透装置免受颗粒物质的破坏。此类过滤芯价格便宜，一旦污染后一般采用定期更换的方式进行。超精密过滤器：是一种规格在0.10.45 m的膜，采用不锈钢外壳内嵌折叠式膜组成，一般被放置在纯水输出部分，能够过滤二次污染后可能产生的细菌或管道脱落的微小颗粒，污染后可以定期更换或取出后清洗，以保证过滤效果。,透析用水的分类及组成元件,(1)过滤器2）超滤器(内毒素过滤
25、器):在水处理系统中超滤器是仅次于反渗透装置的性能最好的膜过滤器，是间接供水模式中制备超纯水不可缺少的部件，能去除比普通膜过滤器更小的物质，是去除内毒素、有机物和不带电污染物性价比最好的方法之一。此外超滤器也可安装在透析器前，去除透析液中的细菌和内毒素。,0,微量过滤器可以滤过更小的物质,不锈钢外壳,滤器结构图,不同类型和孔径过滤大小不同的颗粒和溶质,透析用水的分类及组成元件,(2)活性炭过滤器活性炭过滤器是水处理系统前处理的一个重要组成部分。活性炭的微孔结构可以提供非常大的表面积，吸附水中的可溶性有机物、活性氯和氯胺、致热原、色素等。活性炭的吸附容量饱和后，会有活性氯和氯胺溢出，定期测定下游
26、水中活性氯浓度是监视活性炭吸附效果的最简单方法。当自来水中含活性氯量增高、活性炭使用较长年限或患者出现难以解释的贫血加重、疼痛和乏力等症状时，应加强滤过水中含活性氯量的测定。,活性炭滤器结构图,透析用水的分类及组成元件,(3)软水器水的软化是为了防止透析患者在透析过程中，因水中含有高于正常浓度的钙、镁离子而发生“硬水综合征”。同时也为了防止在下游设备中有碳酸钙生成，堵塞反渗膜和其他设备。软水器本质上是一种离子交换器，包含有阳离子树脂，在树脂的表面有钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换，而达到去除水中的镁、钙等二价阳离子的目的。,透析用水的分类及组成元件,(3)软水器软水器的软化效果是由进水
27、总硬度、进水流量、树脂的质量和再生频率来衡量。当树脂上的所有钠离子被交换掉以后，树脂上的钙、镁离子将达到饱和，需要及时再生，再生要用饱和的氯化钠盐水，钠离子再次取代钙、镁离子包裹在树脂上。再生要在未透析时进行，并且要有旁路排出废水。软水器中的树脂将降低内部的水流速度，容易引起细菌繁殖。因此经常进行反冲再生，可以降低细菌的繁殖速度和颗粒物质在树脂上的积累。定期用高浓度次氯酸钠或过氧乙酸冲洗软水器，在不降低树脂性能的前提下，可以降低细菌污染水平。,软化水结构图,透析用水的分类及组成元件,反渗透进行水的纯化是基于分子筛和离子排斥的原理，反渗膜是一种半透膜，可去除溶解性无机物及细菌、内毒素、病毒、颗粒
28、等有害物质，可以去除9095的双价离子和9599的单价离子，而水分子可自由通过膜而纯化。,(4)反渗透(RO)装置,透析用水的分类及组成元件,渗透是指两种不同浓度的液体被半透膜分开，低浓度液体中的溶剂向高浓度一侧移动，促使这种移动的力量叫渗透压。当我们在高浓度溶液一侧施加外力超过渗透压时，溶剂就反向从高浓度一侧移向低浓度一侧，这个过程称为反渗透。水处理系统的反渗透装置就是根据这一原理设计的，使用高压泵施加压力迫使水通过反渗膜。水进入反渗透装置以后，在经过反渗膜时被分成两部分。透过反渗膜的水叫反渗水(纯水)，另外一部分不通过反渗膜而被排斥掉，称为排斥水(浓缩水)，其中被排掉部分含有95%99的无
29、机物和有机物。,(4)反渗透(RO)装置,反渗膜结构图,渗透和反渗透原理图,渗 透,反 渗 透,(5)消毒装置：化学消毒、臭氧消毒和热消毒三种方式,1化学消毒： 大部分使用在透析设备上的化学消毒剂都是由一些有很好杀菌记录的化学物质衍生而成，已经在医院里被常规使用。在消毒剂的选择上不仅要考虑通常的杀菌能力，而且还应考虑到一些特殊因素，如接触时间、毒性物残留、操作问题、生物相容性、稳定性、材料兼容性等。要根据这些参数最终确定使用于水处理系统的消毒剂。最佳的消毒剂不但能够消毒而且有除垢和清洗的效果。,透析用水的分类及组成元件,消毒装置水处理系统的消毒方式,(5)化学消毒、臭氧消毒和热消毒三种方式,2
30、臭氧消 毒臭氧在有效的浓度和时间内可以有效地杀灭细菌和降解内毒素。它是通过空气氧产生，然后被注入到系统的水中。浓度02o5mgL接触l0分钟可以完全杀死细菌、孢子和病毒。如果要清除肉毒素则需要更高的浓度和更长的接触时间。消毒时需要对水中的臭氧浓度进行监控，同时要检测周围空气中的臭氧浓度，只有小于01 ppm时才符合标准要求。,消毒装置水处理系统的消毒方式,(5)化学消毒、臭氧消毒和热消毒三种方式,3热消毒: 为了避免使用化学物质产生的问题，可以应用一些物理方法对水处理系统进行消毒。热消毒是一种新兴的杀菌技术，目标是完全取代化学物质杀菌，避免出现残留问题的发生，有助于降低对环境污染的影响。目前的
31、热消毒是对后面的供水管路进行热消毒，而且管路也必须由耐热的PVDF、PEX或不锈钢管等材料制成。,透析用水的分类及组成元件,水处理系统生产出的纯水，经过(或不经过)水箱后由管道系统输送到透析机旁，供透析机使用。管道系统的设计、安装一定要非常严格，防止细菌和内毒素的污染。在设计上要求是一个密闭循环系统，尽量减少旁路引起的水滞留，如果管道上有阀门，应安装在侧支上，且侧支长度不能超过循环管道。为了防止细菌附着在管壁上，可选择内径细一些的管道，以保证高流速。,(6)输送管道系统,水箱在水处理系统中提供水的贮存和缓冲作用，可以在血透治疗的同时提供配液、冲洗和复用等多功能用水，同时为设备发生故障后报警提供
32、停机缓冲时间，采用反渗透与水箱联动的制水方式，使反渗透设备部分时间处于停机状态，大大降低了电能的消耗。由于水箱中的水处于相对停滞状态，特别适合细菌的生长。因此，目前部分技术较强的水处理厂家普遍推出了直接供水模式，而对于一些中小医院，由于条件限制仍然大量采用水箱作为缓冲装置。,透析用水的分类及组成元件,(7)储水箱,水箱一定要特殊设计，与水的输送管路一体化，桶壁要光滑，不要有死角。一般纯水箱采用不锈钢材料，底部应设计成圆锥形或碗形，箱体最低点安装排液口。内部应安装喷淋系统，可以减少微生物污染的几率，同时如果需要与大气相通时，需配备0，45m的疏水性空气过滤器。不建议采用与大气相通的观察管，使用溢
33、流管时应安装防污染装置。,透析用水的分类及组成元件,(7)储水箱,水处理各环节的重要性透析用水的分类及组成元件血液净化SOP水质相关标准及要求对水处理过程的一些误区消毒中应注意的事项,水处理设备的维护,水处理系统的日常维护包括日常监测、消毒清洗和更换器件。,水处理设备的维护,水处理系统的每个组成部分都有其特定的去除某种污染物的功能,日常监测,水处理设备的维护,水处理系统的每个组成部分都有其特定的去除某种污染物的功能,日常监测,水处理设备的维护,清洗消毒,流水不腐定期消毒,水处理设备的维护,更换器件,滤器软水器活性炭离子交换器,1 、 水处理间面积应为水处理装置占地面积的 1.5 倍以上；地面承
34、重应符 合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2 、 水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设 备应避免日光直射，放置处应有水槽。3 、 水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符 合设备要求。,水处理间,血液净化SOP水质相关标准及要求,透析用水细菌、内毒素标准,检测频率：细菌：每月一次内毒素：每三月一次,取样部位？对结果的分析？,血液净化SOP水质相关标准及要求,透析用水,血液净化SOP水质相关标准及要求,水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。1 、 石英砂过滤器 根据用水量每周反洗 1 2 次。
35、一般每年更换 1 次 。2 、 活性炭过滤器 反洗的周期为 1 2 次 / 周 ， 建议每年更换 1 次。3 、 树脂软化器 阳离子交换树脂一般每 1 2 年更换 1 次。4 、 再生装置 其再生周期为每 2 天再生 1 次。5 、 精密过滤器 过滤精度为 5 10 m ， 一般 2 个月更换 1 次。6 、 反渗透膜 每 2 3 年更换 1 次 。每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。,更换器件,血液净化SOP水质相关标准及要求,电导率正常值约 10 s/cm 。 纯水的 pH 值应维持在 5 7 的正常范围。
36、 细菌培养应每月 1 次，要求细菌数 200 cfu/ml ；采样部位为反渗 水输水管路的末端。 透析机 每台透析机每年至少检测 1 次。 内毒素检测至少每 3 个月 1 次，要求细菌数 200 cfu/ml ，内毒素 2 EU/ml ；采样部位同上。每台透析机每年至少检测 1 次。 化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次。,透析用水的水质监控,水处理各环节的重要性透析用水的分类及组成元件血液净化SOP水质相关标准及要求对水处理过程的一些误区消毒中应注意的事项,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌
37、引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,德国30家透析中心的透析用水质量,美国51家透析中心的透析用水质量,现有的微生物及內毒素标准,AAMI SWEDEN EUR PH CHINA 2001 1990 1992 2004WATERMicroorganisms CFU/ml200 102 102 102Moulds CFU/ml - 10 - -Endotoxin EU/ml 2 0.25 0.25 1.0DIALYSIS FLUIDMicroorganisms CFU/ml2000 102 - -Moulds CFU/m
38、l - 10 - -Endotoxin EU/ml - 0.25 - -,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,水中微生物的特征,低营养需求 生长速度缓慢，细胞细小 (0.1微米)生长在低温度范围难于在实验室内培植特征不明显，主要是G-杆菌,Tryptone CLED Nutrient Plate Tryptone Blood Glucose Agar Count Soy Agar Extract Agar Agar Agar
39、,%,100% = 6.9 x 103 CFU,不同微生物培养方法比较,培养环境不同对水中细菌生长的影响不同,RO前,RO后,反渗水管,反渗水中的微生物到底从那里来?,水在自由流动状态下並不會出現大量微生物增生水中找到大量微生物，表示在系统某处有微生物增生微生物增生一般发生在管道的内壁如果不注意经常消毒，细菌便可以随意在管道内壁累积和增生，形成生物薄膜 (2-3年后),生物薄膜 BIOFILM,生物薄膜 是由细菌和多聚糖粘液组成生物薄膜 不能被口水沖洗或舌头的运动清除生物薄膜 只能靠机械式打磨动作如刷牙去清除水处理系统中的生物薄膜 也是如此,BIOFILM 牙齿上的生物薄膜,足球比赛 : 球场
40、中可以见到的有 22 球员, 但有 2 200 000观众在电視前看球赛 .,微生物在水处理系统中的实际状况,细菌粘着表面的手段,Caulobacter,Stalk,Plate with slime,Polysaccharideslime threads,Slime capsula,Ancalomicrobium,Prosthecae,BIOFILM WHERE TO FIND THE MICRO ORGANISMS?,SURFACE 100 meter of piping (grey PVC) 5 cm2 surface per cm length = 50 000 cm21 cell /
41、10 m2,WATERThe inner volume is 32 litres100 CFU / ml,500 000 000 000 cells,3 200 000 CFU,1 cell / 10 m2,1 cell / 10m2,10 000 000 cells /cm2,10 000 000 cells 32 000ml,312 cells/ml,只要 1 cm2 面积可以一下子使一个32公升容量的水管系统中.,生物薄膜的危害,怎么分析透析用水中这些结果？,Water,Surface,0.2 ml sample direct plating,Inoculation,Surface Gr
42、owth (Biofilm)TGEA 7 Days 17-23C,5 - 1500 CFU/ml TGEA 7 Days 17-23C,Check all taps!,Clinic 000414,Clinic 000413,Clinic 000412,Clinic 000327,细菌没有超标没有反应水中细菌真实情况,微生物生长在输水管壁内层表面,真实情况,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,细菌能否透过半透膜?,谁能透过半透
43、膜?,C K,炎症反应,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,细菌数量与内毒素水平,细菌数量,內毒素水平,取样数量,Ref: Ledebo, Nystrand, Artif.Organs. 1999,Dialysis fluid microbiology/ILE/HC E-1 1008:20,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量
44、也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,内毒素是G-细菌膜上的脂多糖,存活的细菌，内毒素不会脱落或释放 细菌死后并分解时，内毒素即脱离细菌膜并释放到水中水中不是细菌增生的主要地方，最主要释放内毒素应该是来自细菌聚集的生物薄膜!,内毒素来自生物薄膜,反渗水是无菌的 反渗水系统是很干净的，可以永远保持，因为微生物培养化验是可信的 透析副作用是细菌引起的培养结果如显示细菌很多，那内毒素量也会很多内毒素从哪里来 消毒可以有效清除细菌膜,对水处理过程的一些误区,消毒所杀死的细菌,消毒前,消毒後,生物薄膜结构不止一层,活性氯氣消毒劑,粘液或单多糖,細菌 Cell,带有抗消毒
45、剂的厚厚的粘液层,化学消毒化学消毒剂必需渗透过粘液泡，才可有效杀死微生物。,热水消毒微生物很细小及需要适应环境中的温度变化,细菌,粘液泡,管道内壁,什么样的消毒才有效?,细菌培养结果不一定可信并反应真实的细菌量传统的检验无法监测生物薄膜 内毒素的来源主要来自于生物薄膜 生物薄膜需要很长的一段时间生成 化学或热水消毒能有效杀灭水中微生物 但化学或热水消毒不能有效清除生物薄膜,结论,正确认识水中微生物及注意透析用水各环节的保养,认识析用水每个环节 使用正确的方法培养水中微生物 注重每个用水各环节的保养 防止生物薄膜的生成 :采用适应科室运作的定期及频密消毒保养 假如生物薄膜已生成(内毒素浓度增加)
46、，消毒不起作用，应找出生物薄膜根源，更換反渗膜或反渗水分配水管和球阀,水处理各环节的重要性透析用水的分类及组成元件血液净化SOP水质相关标准及要求对水处理过程的一些误区消毒中应注意的事项,Charcoalfilter,Softener,Particlefilter,Reverseosmosis,Drain,Dialysis machine,Taps,Distribution piping,Line to machine,Municipalwater,Dialyser Reuse,Concentrate,卫生连锁概念,微生物方面,水处理进水和前处理系统,OFFICIAL ANALYSIS1 -
47、102 CFU/mlTGEA 17 - 23C 7 days10 - 103 CFU/mlENDOTOXIN5 - 20 EU/ml,Water piping,105 cells/ml 10 CFU/ml,碳滤器 CHARCOAL FILTER,Large surface areaAdsorbes substancesRemoves chlorine (Cl2)Cl2 reacts and forms Cl- ionsNot disinfectedMicrobial growth,水处理前处理系统,软水器 SOFTENER,Mg2+ and Ca2+ ions replaced with Na
48、+ ionsRegenerated with NaClNot disinfectedMicrobial growth,水处理前处理系统,反渗系统工作原理,RO前,RO后,反渗水分配管,- 反渗膜必需经常消毒- 现代的反渗膜是聚胺材料, 只能使用化学剂消毒- 不耐受热水消毒,反渗系统反渗膜后的保养,反渗水输送水管消毒 最容易被忽略的!,反渗系统反渗水输送水管,透析机连接管 被忽略了!,Reverseosmosis,Taps,Distribution piping,Line to machine,反渗系统反渗水输送水管,透析机内部水管也可以长 生物薄膜,生物薄膜,注意：下水道对透析系统的反污染,滤消毒时间和频率,消毒时间都是得到厂家认证，非必要时最好不要更改，对消毒的有效性和能力有影响根据美国的AAMI和欧洲CE/TUV的标准，每次治疗后都应该做一次消毒，不单是对下一个病人交叉感染方面安全保障的问题，还有消毒总量 /消毒频率问题消毒频率越高 消毒+清洁能力越强 越有效的防止生物薄膜生成,谢谢,
