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1、重症急性胰腺炎MDT病例讨论,1,2,团结 敬业 奉献 创新,中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2017年版）,来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据,碳青霉烯类抗菌药物使用情况,世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性的“超级病菌”，损失会高达20万亿美元。,3,“MDT+AMS”,单一科室诊治或会诊,呼吸科,感染患者,血液科,ICU,检验科、临床药学、医务部等,传统治疗模式,现代诊疗模式,疑难复杂感染性疾病,最佳方案最佳结果 AMS最少毒副反应,影像科,感染科,MDT多学科协作,MDT多学科协作,4,病例特点,典型重症急性胰腺炎诊治病例伴有严重
2、腹腔感染CRE感染多学科合作,5,病史摘要,患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入院。主诉：饱餐后腹痛1日余现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎”收入胰胆外科。既往病史：自述高脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作5次。,6,生命体征：T:38.1，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)，肌紧张(+) ，移动性浊音阴性。经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。患者于17:3
3、0出现 “ 心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿” 。,病史摘要,7,辅助检查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC 27.06109/L，NEUT% 91.6%PCT 0.05ng/mL ； CRP 193.00mg/L；氧合指数150；,病史摘要,2018-5-26（发病当日）,8,重症急性胰腺炎MODS腹腔积液高脂血症,初步诊断,9,早期ICU强化治疗,早期持续性血液滤过治疗,阶段性营养支持模式,治疗经过,10,治疗经过,5月29日（D2）查体：T 38.3，P 107次/分，BP 108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼吸,氧浓度60%。患者一般状态差，意识烦躁，全腹压痛
4、，下腹为重，肌紧张。辅助检查：床旁彩超检查：右侧胸腔积液胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失血分析：WBC 15.17109/L， NEUT% 84.34%； PCT 4.62ng/mL；CRP 266mg/L；肌酐126.20umol/L；血气分析：PaO278mmHg。处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养,11,5-28（D1）,治疗经过,12,讨论1,该患者抗感染方案如何确定？,13,14,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，疑似脓毒症。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,疑似感染病人的诊断流程,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,15,
5、序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）,16,对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA 2 者的整体病死率约 10%，显著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整体病死率。同样，SOFA 2 者要比 SOFA2 者的死亡风险增加 2.02.5 倍。,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,17,ICU起始不适当抗生素治疗的败血症患者的死亡率,Luna, 1997,Ibrahim, 2000*,Kollef, 1998,Harbarth, 2003*,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*死亡率是指粗死亡率或感染相
6、关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 20
7、03;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,Valles, 2003*,24.7%,91%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制,18,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,恰当治疗(Appropriate),American Thoracic Society I
8、nfectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,19,2、腹部一般两周以后该患者胰腺坏死及渗出不能排除早期感染,1、肺部临床表现影像学：胸片存在滞后性，胸腔积液,经验应用抗生素,病人可能的感染部位,3、微生物学检查：可能感染
9、部位的引流及微生物检查,20,患者患者发热、PCT 、WBC的原因？,非感染,胰腺炎SIRS药物热脱水热内分泌吸收热,*社区获得性感染*院内获得性感染 导管？ 肺部？ 腹腔？ CDI？ 泌尿系？,感染,21,UNDERDOSING,Chest.2011; 139(5):1210-1220,OVERDOSING,MODS对抗菌药物PK的影响,22,23,根据抗菌药物的PK/PD调整给药剂量,按PK-PD特性分类,时间依赖性短PAE（T MIC）:-内酰胺类（青霉素类,头孢菌素类,氨曲南,碳青霉烯类）,利奈唑胺,大环内酯类,氟胞嘧啶,克林霉素,时间依赖性长PAE（AUC0-24/MIC）：万古霉素
10、,去甲万古霉素,替考拉宁,替加环素, 氟康唑,四环素,阿奇霉素,!,浓度依赖性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉素B,24,a：轻度感染 免疫功能正常者； b:重度感染和免疫功能受损者； c:7.5 mg/kg q12 h， d:7.5 mg/kg q8 h； e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌,抗菌药物PK/PD参数参考值,25,根据PK-PD调整抗生素剂量,26,Chest.2011; 139(5):1210-1220,对于内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因为Vd大幅度的提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔
11、）,27,我们的方案(讨论结果),注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h ivgtt,28,5月30日（D3）查体：T：37.4，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg。患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。辅助检查：血分析：WBC14.60109/L ， NEUT% 78.64%； PCT 10.67ng/mL ； CRP 470mg/L；胸水常规检测：白细胞1180/mm3处置：行彩超引导下左侧胸腔穿刺引流，当日引流出1000mL液体,29,治疗经过,5月31日（D4）行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300
12、ml,送检。,30,治疗经过,6月2日（D6）查体：T 36.8，P 106次/分，R 45次/分，BP 139/70mmHg，SaO2 92%。患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。辅助检查：血分析：WBC 25.67109/L ， NEUT% 81.44%； PCT 6.44ng/mL ； CRP 336mg/L；肾功能：肌酐109.10umol/L,31,治疗经过,32,6月2日（D6）胸水细菌培养,6月3日（D7) 腹水细菌培养,33,讨论 2,患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸
13、水细菌培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第7天腹水培养出粪肠球菌，感染治疗方案如何调整？,34,35,6月2日（D6）胸水细菌培养,6月3日（D7) 腹水细菌培养,36,Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702.,Methods: Sixty-sevenpatientswith SAP were included. The FPIA method was used to measurevancomycinserum trough concentrations.,在SAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加大万古霉素的剂量。,
14、37,SIRS,低蛋白血症,SIRS 破坏血管内皮及实质细胞毛细血管通透性增加药物渗漏 血药浓度SIRS 心输出量 第三间隙液体 Vd 血药浓度,低蛋白血症游离药物 肾脏清除游离药物 CL 清除相血药浓度,可能的原因,38,1. Adapted fHoneybourne D, et al. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1431-4 and erratum 2003;52;536.2. Gee T, et al. Antimrom icrob Agents Chemother. 2001;45:1843-6. 3. Lovering AC, et al. J
15、Antimicrob Chemother. 2002;50:73-7.4. Pfizer Inc., data on file. 5. Gendjar SR, et al. ASN/ISN WCN 2001, Abstract 2205.,利奈唑胺体液和组织穿透性好,39,40,我们的方案（讨论结果）,加用利奈唑胺注射液0.6g q12 ivgtt,41,抗感染方案调整为,6月9日（D13）主诉：右上腹疼痛查体：一般状态转好，右上腹压痛阳性，Murphy征（+）超声提示:胆囊张力增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差。处置： 1.考虑可能为“急性非结石性胆囊炎”行彩超引导下胆囊造瘘术 2.脱呼吸机，拔气
16、管插管,治疗经过,42,6月11日（D15）主诉：可进半流食，有自主排气、排便查体：T 37，P 110次/分，BP 135/98mmHg，SaO:97%。患者意识清楚，一般状态可，左侧腹腔引流管通畅在位，引出淡绿色液体约50ml，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。处置：转出ICU，转入胰胆外科,治疗经过,43,辅助检查,治疗经过,44,6月17日（D21）主诉：无发热，无腹痛 ，无呕吐，无腹胀，进流食。查体：生命体征平稳，胆囊穿刺造瘘管通畅，引出胆汁约40ml。左侧腹腔穿刺引流管1枚，通畅在位，引出褐色浑浊液体40ml。辅助检查：血分析：WBC 9.73109/L ， NEUT% 69.54%，
17、PLT 479.10109/LPCT： 0.09ng/L ; CRP： 22.90mg/L;处置：冲洗腹腔穿刺管，拔除胆囊造瘘管；停用所有抗菌药物。,治疗经过,45,6-19（D23）,46,6月26日（D30）主诉：寒战、发热，最高达40.0，恶心，呕吐。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约60ml。辅助检查：急检血分析：WBC 29.58109/L， NEUT% 89.70%,治疗经过,47,6-26(D30),48,此时抗菌药物的选择？,与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清除，患者及家属拒绝,讨论3,49,复杂性腹腔感染治疗原则,The key factors in
18、 the effective treatment of cIAIs are a prompt diagnosis, adequate resuscitation, early initiation of appropriate antibiotic therapy, early and effective source control, reassessment of the clinical response and appropriate adjustment of the management strategy.,Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricc
19、iosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infectionsJ. World journal of emergency surgery : WJES, 2017, 12:29.,50,SURGICAL INFECTIONS .2017,18(1),51,我们的方案,6月27日（D31）处置：,52,6月29日（D33）主诉：无发热查体：一般状态良好，左
20、侧腹腔穿刺引流管通畅在位，引出褐色浑浊液体约110ml。辅助检查：血分析：WBC 7.18109/L ， NEUT% 67.90%PCT：0.63ng/ml ； CRP：97.40 mg/L,治疗经过,53,7月3日（D37）主诉：发热、伴寒战，最高达39。查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约80ml。辅助检查：血分析：WBC 14.64109/L ， NEUT% 81.64%；PCT：0.19ng/ml,治疗经过,54,7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎 胰周感染,55,7月6日（D40）医生与患者及家属沟通后，患者及家属同意手术治疗处置：急诊行 “胰周坏死组织清除引
21、流术”。沿PCD管扩创，经腹膜后间隙打通脓腔，引出大量脓血性液体，清除部分坏死组织，脓腔放置3枚引流管。,治疗经过,56,57,治疗经过,7月7日（D41、术后第1日）主诉：切口疼痛，发热，最高达38.4。查体：一般状态尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约100ml。辅助检查:血分析：WBC 19.98109/L ， NEUT% 93.24%PCT： 0.45ng/ml ； CRP：170.00mg/L,58,7月9日（D43、术后第3天）主诉：发热，最高达38.9，排气排便可，尿量少。查体：一般状态可，腹腔引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约200ml。辅助检查：血分析：W
22、BC 15.61109/L， NEUT% 89.64%PCT：1.59ng/L ； CRP： 144.00mg/L处置：采用套管负压引流冲洗。,治疗经过,59,7月9日（D43、术后第3天）,60,7月12日（D46）主诉：间断性发热，最高40，伴畏寒，排气、排便可。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，脓血性渗出，双下肢无水肿。腹腔引流管2枚，通畅在位，引出棕褐色脓性液体约120ml。辅助检查：血分析：WBC 13.38109/L， NEUT% 83.21%；PCT：0.67ng/L ； CRP： 91.70mg/L；脓汁培养结果回报：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）,治疗经过,61,6
23、2,讨论4,CRE分离的情况及耐药情况如何？抗感染方案的制定？,63,CHINET肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁,64,2017年CHINET各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率（66-1838株）,65,66,常见治疗CRE感染的药物,磷霉素,多粘菌素,替加环素,氨基糖苷类,内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,1.Lee CR, et al. Front Microbiol. 2016 Jun 13;7:895.2.Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25.,6
24、7,Clin Microbiol rev. 2018 Feb 14;31(2).,68,International Journal of Infectious Diseases 18 (2014) 6267,69,我们的方案（讨论结果）,7月12日（术后第6日）,70,7月14日（D48）主诉：间断性发热，最高37.8，恶心、呕吐。查体：切口脓性渗出，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出棕褐色液体约50ml。套管引流出50-100ml/天脓汁。辅助检查：血分析：WBC 11.77109/L， NEUT% 80.44%；PCT：0.22ng/L ； CRP： 65.30mg/L；,治疗经过,71,7-
25、15（D49）,72,7月17日（D51）主诉：恶心、剧烈呕吐，进食差，腹痛，无发热。查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，少量脓性渗出，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出棕褐色液体少量。辅助检查：血分析：WBC 47.48109/L ， NEUT% 93.54% ；PCT：0.47ng/L,治疗经过,血液科会诊：考虑患者白细胞升高为继发性的，建议积极抗炎、治疗原发病，如血象持续上升，建议完善骨穿、染色体等检查。,73,讨论5,患者感染症状已明显缓解，但血象异常升高，原因是什么？,74,75,我们的方案（讨论结果）,停用替加环素与依替米星（联合应用7日）,76,治疗经过,7月20日（D54）主诉：
26、无发热、无腹痛、食欲可查体：一般状态良，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出少量液体。辅助检查：血分析：WBC：16.01109/L， NEUT% 87.24% ；PCT：0.27ng/L ；,77,治疗经过,7月23日（D57）主诉：无不适查体：一般状态良，腹腔引流管1枚，通畅在位，负压持续冲洗中。辅助检查：血分析：WBC 6.99109/L， NEUT% 70.3%；PCT 0.16ng/L ；处置：后退引流管。,78,7-25（D59）,79,治疗经过,7月28日（D62）拔除腹部引流管，痊愈出院。嘱其继续口服非诺贝特。随访：患者自出院随访至今，预后良好。,80,MDT下的SAP治疗模式,81
27、,人才培养是关键,01.感染专业明确感染病区功能，配备一定数量的具有细菌及真菌性感染诊治能力的感染病专科医师，负责对抗菌药物临床应用进行技术指导。,03.临床药学专业临床药师的缺口仍然很大，学历、专业、能力水平参差不齐。,02.微生物检验专业微生物检验专业发展滞后，尤其是人员不足、检验报告耗时长，常不能满足临床需要，标本送检率低。,82,临床药学知识和一定的临床知识,医患、医医沟通技巧和MDT团队协作的能力,参与临床查房，对重点患者实行临床药学监护,临床药师具备的能力,认真负责精神,沟通协作能力,专业知识储备,83,临床药师积极参与抗菌药物合理使用,审核前置,处方前置审核已经全面铺开，调整取药流程，进行审核方可划价取药。,每天参与临床查房，及时调整抗菌药物用药方案；对病区医嘱进行审核，对出现的不合理医嘱进行及时干预。,临床查房,医务部组织临床药师和临床专家每日抽取病房病历（I 类切口预防用药、重度感染）进行检查评价。,用药评价,84,抗菌药物科学化管理及合理使用,85,团结就是力量,谢谢各位的聆听 !,86,
