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1、重症急性胰腺炎的强化治疗,毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗的要点。肝胆外科杂志。2011，19（4）：244-246,重症急性胰腺炎的强化治疗,SAP的治疗面前的三座大山： 治疗时间长； 治疗费用高； 死亡率高。总体的救治成功率已达8590%。,MD模式下的强化治疗具有以下三个方面的特点：,时间依从性：统筹性：目标性：,时间依从性6h：病因处理，越快越好7-24h：液体复苏达标最佳时间 48h-7d：启动EN72小时内：CRRT的最后界限,“一站式无缝”急救模式，对于发病72小时内的AP均应在ICU内观察至发病后72h，之后根据疾病严重程度转移至合适病房。,统筹性：（具备3R原则） 合
2、理救治病房、治疗策略、合理实施顺序,目标性：强化治疗时间窗是发病72小时内需要达到强化治疗措施的疗效,SAP的强化治疗措施,Intestine,（一）诊断（二）液体管理（三）ACS的处理（四）脏器功能支持（五）控制和缓解SIRS（六）早期营养支持（七）抗生素的应用,确诊重症急性胰腺炎病史化验检查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像学CT和增强CT：必备B超：主要是胆道MRCP：胆道腹部平片：消化道穿孔,（一）诊断,（一）病因鉴别与处理,“假性重症胰腺炎”病生相同，机制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指肠侧后壁穿孔、结肠、肾脏、胃部手术等。无胰酶激活：全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿。,胆源性SA
3、P的诊断（同时）： 发病72h内，总胆红素和/或转氨酶升高； 影像学依据； 排除其它病因。 同时具有胆源性SAP和高脂血症性SAP的特征时，可以检测PCT进一步区分。,（一）病因鉴别与处理,（一）病因鉴别与处理,胆源性胰腺炎（ABP）分型： 非梗阻型 非手术治疗 梗阻型 ERCP和鼻胆管胆道引流 非完全梗阻型,急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。,（一）病因鉴别与处理,高脂血症：48小时处理血浆置换（PE）：2.5L/h, 2000-3000ml, 3-5d
4、血液通过膜式血浆分离器(DFPP)血脂吸附联合血液滤过“五联疗法”,Hyacinth, et al. Alcohol as a Risk Factor for Pancreatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. 2009 ; 10(4):387-392.,（一）病因鉴别与处理,酒精性胰腺炎没办法！,1drinks=12g,（一）病因鉴别与处理,高钙迅速降低血钙(48h)降钙素磷酸盐血液滤过手术切除肿瘤：度过急性期妊娠：中止,陈曦，毛恩强， 张圣道 ，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志
5、 2007；22(7): 546-547.,（二）液体管理,目的：防止显性和隐匿性的组织细胞缺氧，从而阻断胰腺的继续坏死，防止感染；警惕液体复苏带来的并发症，如急性肾功能衰竭、腹腔间隔室综合征、急性肺水肿等。,（二）液体管理,救援阶段调整体液分布阶段体液平衡维持阶段机体再水化阶段,毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371,救援阶段,1.复苏时机（72 h内达到任一指标） 心率120次min MAP85 mmHg或60 mmHg BLC4 mm01L UO05 ml HCT44,毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志
6、.2016;6,43(6):369-371,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.1液体种类：晶体与胶体 晶体首选乳酸林格氏液。 代谢性酸中毒？（肝功能正常-乳酸林格氏液） 0.9%氯化钠 5%葡萄糖 胶体-白蛋白、血浆、全血等 晶体：胶体=2:1,毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.2液体输注途径 静脉-方便、快速、直接、迅速改善血流动力学 -过量：心、肺功能降低、胰腺周渗出液增加、体液的潴留 经结肠灌注补液-避免液体过量；降低肠、肝和胰腺的
7、损伤。机制：通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地、主动地控制结肠对液体吸收的速度。,毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.3液体输注速率 510 ml.kgh,毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.4输注液体总量 入院当天输液总量一般占其2530为宜。 4h评估一次 达标标准（两项或以上）： HR120次min MAP 6585 mmHg HCT3
8、035 UOl m1.kgh,Mao EQ，Tang YQ，Fei J，et a1Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stageJ，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169173,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.5液体复苏终点 消除氧债-金标准,救援阶段,2.复苏策略-早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.6并发症 腹腔间隔室综合征(ACS) 急性肺水肿 AKI,调整体液分布阶段,晶体：胶体=1:1-3 精确计算单位时间内进入血循环内的体液量； 利尿剂、
9、血液净化的方法排出体外。,体液平衡维持阶段,负水平衡-防止局部渗出加重、防止感染和MODS。 严格记录24 h机体的液体出、入量，制订严密的液体管理模式。,机体再水化阶段,目的：恢复细胞内液的长期丢失 5的葡萄糖，兼顾补钾。,时机：IAH开始（12mmHg）目标：24小时内，IAP20mmHgACS分型：胀气型和液体型,毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理.中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333.,（三）ACS的处理,胀气型ACS,负水平衡疏通肠道 大承气汤、硫酸镁、 液体石蜡、甘油灌肠剂血液滤过外科干预镇静肌松,毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与
10、处理. 中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333.,疏通肠道,灌肠和泻药胃肠减压松弛肛门括约肌新斯的明,血液滤过,清除体液、控制SIRS、抑制肠腔扩张；24h血液滤过可以显著降低腹腔压力。,液体型ACS,疏通肠道负水平衡血液滤过外科干预镇静肌松,外科干预(Surgical Intervention)穿刺引流首选单腔被动引流（内径0.5cm；深静脉导管）多部位:CT、B超导引、查体避免主动引流,开腹手术 手术时机急诊手术：IAP迅速升高；器官功能迅速恶化择期手术：非手术治疗24h，IAP20mmHg,Jan J De Waele, et al. Intra-abdominal hy
11、pertension in patients with severe acute pancreatitis. Critical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial. 2005;9(4):355-61,手术方式引流渗液，避免过度分离胰周组织原则上胰包膜不打开延迟关腹：72小时内关腹 *优点 迅速改善器官功能和继续强化非手术窗口*缺点 肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏,呼吸功能异常(下述任何一项)呼吸困难 R30次min SaO2：95 PaO2：75 mmHg 在经过6 h的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和60100高吸入
12、氧浓度。,Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT EN
13、ZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503,（四）脏器功能支持-呼吸,休克病人尽早机械通气：“早上早下”提高吸入氧浓度改善缺氧：60%100%目标：PaO280mmHg6小时内达到,Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in a
14、n Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early
15、 hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503,（四）脏器功能支持-呼吸,（四）脏器功能支持-肾脏,病因：30分钟内完成肾前性：休克肾性：ACS鉴别少尿：补液试验；避免过度输液预防AKI感染期出血Vit C 5-10g/d乌斯他汀90万U/d ,2WCRRT：控制血Cr300mol/L水平,疏通肠道：24小时完成生理盐水灌肠：粪便排出增加肠道蠕动药物：新斯的明泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药,（四）脏器功能支持-呼吸,血糖严格控制水平：8.3-11.1mmol/L；1224h内低T3综合症(e
16、uthyroid sick syndrome, ESS )原则上不替代治疗FAP时极度低下需替代，但存争议。,Life Sci 1997; 60: 21832190N Engl J Med. 2001;345:13591367.,（四）脏器功能支持-内分泌,（五）控制和缓解SIRS,药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素血液滤过发病72小时内应用和暂无手术指征模式SAP：高流量短时血液滤过(SVVH)FAP：高流量持续血液滤过(CVVH)停止指征：SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR 90/minRR 20/min,开始时间：48小时-1周营养启动的基础条件初期复苏达标IAP20mmHg肠道疏通,
17、（六）早期营养支持,肠内营养：肠外营养：禁用脂肪乳TEN和TPN联合发病2W内：TEN仅作为肠道保护措施5001000Kcal/d， 其它热卡由TPN提供2W:逐渐完全过度到TEN,1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care Med. 2004;32(12):2
18、524-36.,途径鼻空肠、PEGJ、空肠造瘘；鼻胃管禁用过Treiz韧带以下20cm,Merola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. 2007; 8(5 Suppl):64
19、5-96.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25:275-284.,胃肠减压空肠营养管,（七）抗生素的应用,MAP:不用抗生素MSAP:喹诺酮类联合甲硝唑SAP:三代头孢+甲硝唑或碳青霉烯类暴发性胰腺炎:碳青霉烯类和万古霉素或利奈唑胺,对于通过穿刺液证实为感染的急性坏死物积聚或包裹胰腺，则采用上阶梯治疗方案。,抗生素的停止,感染指标(体温、白细胞、PCT、CRP等)正常后1周；腹部CT显示坏死组织和胰内、外侵犯已完全包裹。,稳定生命体征(30min-6h)确诊和处理病因(48h)脏器功能支持(24h) 疏通肠道(48h) ACS(24h) 控制SIRS(72h)营养支持(48h-1w),SAP强化治疗流程,
