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1、,重症康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 李建华,American Thoracic Society Documents（美国胸科协会）,基于评估的，为患者量身定做的综合管理方案不局限于运动，还包括教育、行为改变等改善身体和心理，并促进长期的优化健康的行为,2010年世界卫生组织将综合管理定义为 “这个概念将与诊断、治疗、管理、康复和健康促进相关的投入、 交付、管理和组织服务整合在一起”跨学科的合作非多学科交叉更显著的以患者为中心的方法将不同学科的方法整合成一个会诊会,跨学科合作：监护室患者日程和长期工作规划纲要,Respiratory Medicine (2005)99,1096-104,英
2、国定义的重症患者护理专科护士照顾水平分级（2000）Level 0: 患者需要在急性医院普通病房进行护理照顾Level 1: 患者存在病情恶化的风险或者需要被转移到高依赖护理病房，他们需要在普通病房的基础上额外增加重症管理团队的其他的支持和指导建议Level 2: 患者需要更详尽的观察和治疗，包括单一衰竭器官或系统的支持，或手术后的照顾，或者他们的病情持续恶化需要更高水平的护理照顾Level 3: 患者需要在更高级别的呼吸基础支持上,重症患者护理专科护士的定义已经被注册具有正确知识，技术和能力满足重症患者需求而不需要直接监护的护士需要强调的是：重症患者护理专科护士的知识，技术和能力不是指工作的
3、地点（在监护室工作或高依赖病房工作）；而是指其能够在任何工作环境和场所满足重症患者的需求,重症患者护理专科护士的角色,Ball and McElligot, 2002,为改善患者疗效结果承担责任积极主动的管理和警觉，预防不良事件，以及提供心理支持减少镇静药物的使用，帮助撤离呼吸机，身体的康复和心理的支持为观察患者承担责任持续的护理观察能减少患者病情突然恶化的危害，掌握监测数据和支持设备的变化，预防躁动和昏迷持续的护理观察应该包括身体和心理的动态变化为提供有效沟通承担责任患者、患者家属所有跨学科健康管理人员之间,重症患者护理专科护士在工作中需要考虑的5各要点最大限度帮助患者康复不仅仅需要考虑心理
4、上的需求，也需要考虑身体上的需求为患者提供自我帮助的手册能帮助患者身体恢复及减少抑郁重症患者的心理问题是常见的，并伴有对重症治疗期间的记忆缺失和健忘患者常常没有做好出院的心理准备并且对出院回家感到害怕如果为患者提供康复护理服务会减少52%的住院时间,Nursing Times, Vol109, No.26,重症患者护理专科护士的角色：时钟模式 秒针？,在开始重症护理之前，首先要知晓患者的依赖性虽然，在全球范围内并没有评估的统一标准但是，以下几个要点值得重症患者护理护士考虑患者的安全性（对镇静和躁动的患者进行评估）患者需要频繁的观察，干预和康复对情况易变化的患者应该严密观察标记在院内患者的功能活
5、动水平需要掌握管理重症患者护理的特殊知识，技巧和经验,现代重症患者新的关注热点,功能能力的下降认知能力的下降精神健康的下降,循证的证据证明了： 早期活动的必要性是不争的事实,重症患者早起活动绝非是一个新的概念,NEJM 1942;14:576-577 2:1026-1027,术后重症患者早起下床活动的康复理念最早在第二次世界大战的时候已经提出希望伤员能够尽快的恢复重返战场早期活动的益处被非常清晰的描述首先，战士的士气得到了很快的提升再次，整体的健康状况和力量得到了更好地保持最后，战士得到了更快的康复,然而，不幸的是.,Thomas Petty-Today vs. 1964(Chest 1998
6、;114:360-361) 当我在重症医学单元查房的时候，我看见的是无力的，镇静的患者没有任何动作的躺在床上，看起来就跟已经死去没有任何区别，如果不是监护仪器伤的数字，我根本感觉不到他们还活着过去的情况根本不像现在这样接受机械通气的患者是清醒并且保持警觉地，他们常常坐在椅子上，患者和我们之间是互动的，他们保持着继续活下去的激情现在与过去相比，几乎所有的患者看起来都是昏迷的即使他们保留着肌肉的力量但是，我也清楚的看见患者的肌肉在慢慢萎缩下去,重症患者早期活动在我们国家开展的情况是其发展的障碍来源于我们的认识,为何我们不愿意让重症患者早期活动？因为监护室是一个关注重生和稳定的地方可怕的惯性思维非常
7、虚弱&非常不稳定的患者+管线&设备&密闭的空间=最好卧床+不需要康复&不安全,制动带来的生理学不良改变,心血管系统：心动过速；低血压；心机萎弱&每搏量减少；增加血栓和肺栓塞风险；减少总血容量呼吸系统：减少潮气量残气量；增加气道分泌物；降低清除气道分泌物能力；增加误吸和肺炎风险；增加肺不张风险消化系统：便秘；肠梗阻骨骼肌肉系统：骨骼肌萎缩；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丢失或骨质疏松；关节挛缩；压疮泌尿系统：尿潴留、尿路感染、体液潴留等精神神经系统：焦虑、抑郁；睡眠模式改变等,缘何大家会重拾早期活动的兴趣？对制动的重新认识对管理患者的重新认识人口结构和健康管理理念的改变,ICU患者早期康复介入,
8、对ICU康复的认识ICU患者的常见功能障碍问题ICU康复时机选择ICU康复适应及禁忌ICU康复手段注意事项我院ICU康复进展,对ICU康复的认识,重症监护病房（intensive care unit, ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。,ICU患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点康复医学科主要解决功能障碍，ICU患者康复介入时间？ICU 康复医学可参与的工作范围及内容有哪些？,早在1967 年Carroll D1就撰文指出在CCU 中开展早期
9、心脏康复的重要性；Zanni等2研究指出在ICU 中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在ROM、肌力方面普遍较差；Hu等3发现早期进ICU 病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加Barthel 指数和脑卒中评分量表NIH的分值；黄东锋等4发现在ICU采用康复治疗手段后，患者在GCS 和FMA 评分分值上有显著的提高，从ICU 转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重症患者的；,1 Carroll D. Cardiac rehabilitation: II. Coronary care unitsJ.Md State Med J, 1967, 16(12):109,111.2 Zanni
10、 JM, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in acute respiratory failure: an observational pilot projectJ. J Crit Care, 2010, 25(2):254262.3 Hu MH, Hsu SS, Yip PK, et al. Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke in
11、tensive care unit. Disability & Rehabilitation.2010-3-24.4 黄东锋,毛玉瑢,徐光青,等.ICU 脑卒中康复干预的针对措施和短期结局J.中国康复医学杂志,2002,l7(2):7881.,ICU康复时机选择和指征把握,ICU康复时机选择,关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准；研究认为患者进入ICU 24小时后即应开始康复评估，主要评估是否合适进行早期康复治疗，包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险；,ICU康复开始指征,研究认为符合下述情况即可考虑开始康复1对刺激保持反应；吸入氧浓度(FIO
12、2)60，呼气末正压呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP): 10cmH2O；患者准备撤机；无直立性低血压或无需泵入血管活性药物,1 Bailey P，Thomsen G E，spuhler V J，et a1Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJcrit care Med，2007，35(1)：139-145,不宜ICU康复指征,根据Adler的研究整理1：心率：超过年龄允许的最高心率的70；在静息心率的基础上下降20；130次分；出现新的心
13、律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；血氧饱和度：180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压1lOmmHg；新加了血管升压药物种类或剂量；呼吸频率：40次分；机械通气：FIO260，PEEP10cmH2O；人机对抗；通气模式为控制通气；其他情况：镇静或昏迷(RASS3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；,1 Adler J，Malone DEarly mobilization in intensive care unit：a systematic reviewJcardiopulm Phys Ther J，2012，23(1)：5-
14、13.,不宜ICU康复指征,根据Yosef-Brauner的研究整理1：血流动力学不稳定(收缩压200mmHg或130次分)心律失常、心肌梗死、呼吸不稳定(血氧饱和度88)的患者也不宜进行康复治疗。点评：心律失常要根据不同种类、基础情况、以及是否稳定的情况进行区分，并不是心律失常就不能行康复；心肌梗塞需区分是否急性期、是否有新发梗塞等情况；故ICU康复需根据康复医师与患者主管医师共同评估和讨论后决定是否进行康复，同时康复科医师决定训练强度、手段等；,1 Yosef-Brauner O，Adi N，Beb shahar T，et alEffect of physical therapy on m
15、uscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJClin Respir J，201 5，9(1)：1-6,ICU康复终止治疗指征,ICU康复治疗过程中需要终止治疗的情况：收缩压200mmHg，平均动脉压60，PEEP10cmH2O，呼吸35次分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度90%等。,1 Yosef-Brauner
16、O，Adi N，Beb shahar T，et alEffect of physical therapy on muscle strength，respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit acquired weaknessJClin Respir J，201 5，9(1)：1-6,ICU康复治疗手段,ICU康复治疗现状,目前人们仍较多地关注重症患者的救治率而不是远期康复，对重症患者的管理是制动和镇静，患者转出ICU或是转至康复科后才开始进行康复治疗。在ICU 内的康复也仅限
17、于翻身和主动或被动的关节活动度训练，尤其是当患者机械通气时。虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害，但也很少在危重病的早期为患者提供康复服务。美国2009 年的一项调查表明17，仅有10%的医院制定了ICU 开始PT 的规范。国内ICU 的早期康复治疗集中在急性脑卒中、心肌梗死的患者，而康复治疗常常由护士实施，而不是康复治疗师。,ICU康复治疗安全性,Bailey 等1研究呼吸重症监护病房而行机械通气至少4d的患者。每天对患者进行生理病理状态评估，共进行了1449 次活动（包括坐在床边，从床上转移到椅子上，以及行走等），发生不良事件（包括跪下、短暂的血压升高或下降以及血氧饱和度下降等）的
18、次数低于1%，无气管内导管拔出。Pohlman 等2对ICU患者在机械通气期间进行了康复治疗，在90%的天数里成功实施了物理治疗/作业疗法。有研究表明，在外科ICU实行早期康复治疗也是安全和可行的3。,1 Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJ. Crit CareMed, 2007, 35(1)：139-145.2 Pohlman MC, Schweickert WD, Pohlman AS, et al. Fea
19、sibility of physical and occupational therapy beginning frominitiation of mechanical ventilationJ. Crit Care Med,2010, 38(11)：2089-2094.3 Garzon-Serrano J, Ryan C, Waak K, et al. Early mobilization in critically ill patients：patientsmobilization level dependson health care providers professionJ. PM
20、R, 2011,3(4)：307-313.,ICU康复治疗有效性,国外研究1：治疗组，根据情况进行4阶段训练；对照组：除非必要时进行常规PT训练；治疗组患者下床活动更早（5d vs 11d），ICU停留时间更短（5.5d vs 6.9d），住院时间更短（11.2d vs 14.5d），同时并没有增加住院总费用。,1 Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failureJ. Crit Care Me
21、d, 2008, 36(8)：2238-2243.,ICU康复治疗手段,重症康复的主动策略,1.早期活动：尽早尽可能重力体位肢体的活动：四肢的抗阻训练2.肌肉再训练呼吸肌再训练：深呼吸训练，手法辅助，IMT，激励式肺量计外周骨骼肌再训练：胸廓松动，放松训练3. 气道廓清技术呵气和咳嗽训练ACBT（主动循环呼吸技术）Osc-PEP：AcapellaAD,主动循环呼吸技术：ACBTActive Cycle of Breathing Technique,被推荐的足够理由：改善肺功能和预防肺塌陷不加重低氧血症和气流阻塞避免咳嗽引起的疲劳灵活组合的方案患者可以进行独立自我管理可以适用于胃食管返流，支气管
22、痉挛以及肺疾病急性发作的患者长期使用该技术成本是最小的可以用于3或4岁的儿童，并在8-10岁时可独立使用该技术,ICU康复训练内容,体位排痰训练患者体位摆放以满足临床治疗为前提，减少体液对于呼吸道的影响，改善患者的通气/血流比值。根据患者肺部病变区域的不同而采用不同体位，靠重力作用使肺叶或肺段气道分泌物引流排出，也常与其他胸部物理治疗联合应用，特别是胸部叩拍和震动。体外排痰机 侧卧位声门开放呼气,ICU康复训练内容,特殊体位训练：通过对姿势和运动模式的评估，早期应用反射性抑制模式不仅可以预防与减轻痉挛，且可逐步建立反射性稳定的姿势，从而改善运动控制能力。治疗师通过诱发姿势性反射和翻正反应，促进
23、患者的体位转移，例如用不对称性紧张性颈反射促进仰卧位转移侧卧位；用对称性或不对称性紧张性颈反射促进从俯卧位到手膝位；用迷路引出的翻正反应促进从仰卧位到直腿坐位。,ICU康复训练内容,呼吸运动与有效咳嗽的训练：肺不张持续72h 以上会引起感染而转变成肺炎。采用深呼吸训练，可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。对于采用呼吸机的患者通常由呼吸治疗师采用持续正压气道通气模式，对于已经脱机的患者呼吸训练可以采用物理治疗师被动挤压胸廓腹部协助呼吸、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合的方法进行。而离床活动则是呼吸运动的最大效果体现。,ICU康复训练内容,关节活动度障碍训练Burns JR1等在对155 例IC
24、U 患者调查中发现，有39%的患者至少存在1 个关节的挛缩，34%的患者被证实已经造成残疾。在ICU 中进行关节活动度训练主要目的是预防长期卧床患者产生肌肉废用性萎缩、肌腱挛缩、关节僵硬等。对于意识清醒的患者建议多采用主动性的关节活动度训练方法，可以采用手法治疗的方式进行小关节的松动治疗，防止关节囊的挛缩。,1 Burns JR, Jones FL. Letter: Early ambulation of patients requiring ventilatory assistanceJ. Chest, 1975, 68(4):608.,ICU康复训练内容,肌肉功能训练研究表明即便有健康、丰
25、富的个体营养补给，每周的卧床也会使患者丢失4%-5%的肌力1。ICU 中进行肌肉功能训练的目的主要有以下两个：防止由于长期卧床造成的肌肉废用性萎缩；对于疾病引起的瘫痪肌肉进行早期的功能再训练。常用的肌肉功能康复治疗手段包括肌力诱发训练、肌肉电刺激治疗、肌肉按摩、肌肉易化技术等。,1 Clavet H, Hbert PC, Fergusson D, et al. Joint contracture following prolonged stay in the intensive care unitJ. CMAJ,2008, 178(6):691-697.,ICU康复训练内容,深静脉血栓形成物理治疗师还可以采用血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，通过肌肉“泵”的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。理疗可以采用空气压力治疗或者采用普通电刺激治疗促进大肌群的收缩。,ICU康复训练内容,吞咽困难吞咽训练包括两个方面的内容：预防吞咽肌群的废用性萎缩；治疗吞咽障碍。主要采用的是电刺激吞咽肌群、声门上吞咽Mendelsohn 法、屏气发声运动、后内收训练（声带闭合训练），以及各种吞咽功能训练，如舌肌训练、咽收缩训练和喉上提训练、面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练。,谢谢！,
