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1、骨盆骨折围手术期护理,骨二科黄荣,概述,骨盆骨折是以局部疼痛、肿胀、会阴部、腹股沟或腰部可出现皮下淤癍，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。骨盆 为一完整的闭合骨环，它有两侧髋骨及骶骨组成，前方由耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节.骨盆结构坚固，损伤多因高能量外力所致。挤压撞辗或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要原因。亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折；枪伤可引起开放性损伤。骨盆骨折最严重的是创伤性失血性休克及盘腔脏器合并伤，救治不当很高的病死率，致残率较高，约为50-60。,病因,1 直接暴力是引起骨盆骨折的主要原
2、因，如交通事故、砸伤及高处坠落等。也可以肌肉强力收缩引起髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折2 应力暴力作用于骨盆侧方，先使其前环薄弱处耻骨上下处发生骨折，应力的继续，使髂骨翼内收,在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形3 当暴力作用于骨盆后方，使髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续，髂骨更向外翻使骶髂关节或其邻近发生损伤骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向处翻或扭转使于对侧半骨盆分开,骨折分型,A型 为稳定骨折，不影响骨盆环完整的骨盆前环、骨盆边缘或骶、尾骨骨折B型 为部分稳定性骨折，骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定性骨折。3 C型
3、为旋转及垂直均不稳定型骨折,临床表现,局部表现 (1) 疼痛 患者有明显的疼痛，在搬动及翻身时加重 (2)骨盆部位的皮肤和软组织有挫伤、挤压、开放伤口等受力痕迹 (3)损伤部位疼痛、肿肿、活动受限及骨擦音 (4)骨盆分离、挤压试验阳性，骨盆两侧不对称，伤侧髂嵴升高，下肢缩短，”4”字征试验阳性，骶髂关节完全脱位时脐棘距不等,临床表现,全身表现 严重骨盆骨折合并失血性休克，可出现表情淡漠、脉快而弱、四肢厥冷、皮服苍白、血压下将。骨盆骨折合并损伤，包括直肠肛管损伤、女性生殖道损伤、尿道及膀胱损伤、神经损伤等。,诊断,1 X线检查 是诊断骨盆骨折的主要手段，可显示骨折类型及移位情况2 CT扫描 具有
4、以下优点:（1）能发现X线平片不能显示的骨折。（2）能清楚地立体显示半侧骨盆移位情况（3）对髋臼骨折特别适用（4）对需行內固定的骨盆骨折，CT能准确显示复位情况，內固定位置是否恰当及骨折愈合进展情况B超检查 以了解腹腔及盆腔内脏器及大血管的情况核磁共振 可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应症骨盆环稳定的骨折，如撕脱骨折和无明显移位的骨盆环一处骨折 骨盆环两处损伤而失稳，但影像学无或轻微移位者 因早期救治需要经卧床、牵引治疗后，影像学证明复位满意者 有手术禁忌或不宜手术治疗的多发伤,方法对症治疗，卧硬板床休息3-4周，肌肉撕
5、脱骨折者应取放松肌肉的体位,髂前上棘骨折患者置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸膝位 骨盆兜带牵引固定，悬带重量以将臀部抬离床面为宜，5-6周后换用石膏短裤固定 手法复位，患肢骨牵引,手术治疗,外固定器固定 适用于有明显移位的不稳定骨折，特别是并发循环不稳定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果，并有减轻疼痛和便于搬动伤员的作用；旋转不稳定型骨折；开放性不稳定型骨折。开放型复位固定 适用于经非手术治疗后，骨折移位1cm，耻骨联合分离3cm，累及髋臼的移位骨折以及多发伤者,护理,（一） 非手术治疗及术前护理 1 急救护理 （1）急救 病人入院后迅速建立两条静脉通路，且输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在
6、下肢，以免液体不能有效进入血液循环。及时输血、输液，必要时应行静脉切开，快速、有效地补充液体（2）迅速有效的止血、止痛是抢救的关键。骨盆骨折后病人常出现失血性休克，及时对骨折部位进行复位固定，防止血管进一步损伤，减轻疼痛,护理,2 病情观察 密切观察生命体征，腹痛、腹胀、排尿、排便情况，有异常及时报告医生。观察双下肢末梢感觉、运动、颜色、足背动脉搏动以及肿胀情况。3 术前准备 完善常规术前准备，会阴部备皮4 疼痛护理,5 心理护理 主动与患者沟通，帮助其适应陌生环境，告知疾病及手术的相关知识，消除患者紧张情绪 6 饮食护理 保证充足的营养，多吃高蛋白、高热量、高维生素、富含果胶和粗纤维的食物，
7、如鸡蛋、瘦肉、鱼汤、牛奶、西红柿等 7 体位 患者绝对卧床休息，不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧于侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐力，伤后一周可取半卧位；影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，且应减少搬动。必须搬动时则由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。尽量使用气垫床，可减少翻身次数，又能预防压疮，以不影响骨折稳定为原则，肢体维持于功能位,8 症状护理 （1）压疮 维持骨盆兜悬吊有效牵引，牵引量以臀部抬高床面5CM为宜。在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮 （2）便秘 鼓励患者多饮水，多食蔬菜、水果、易消化，经常腹部按摩，促进肠蠕动，必要时服用缓泄剂，利于排便。术前日必须排除肠道內淤积的大便
8、，利于手术操作，减轻术后腹胀,9 两种不同治疗方法的护理 （1）骨盆悬吊牵引 吊带要保持平坦完整无皱，并要保持吊带宽度适宜，且不要向上、下移动位置，大小便时注意不要污染，观察双下肢的血液循环，保持肢体的功能位 （2）下肢牵引 牵引时一般都是双下肢同时牵引，因为如果只牵患侧一方，容易使骨盆出现倾斜，造成肢体內收畸形，影响以后走路的功能，并可发生腰痛和髋部疼痛,术后护理,1 生命体征观察 密切观察生命体征，由于手术出血较多，尤其要注意血压及心率的变化，及早发现失血性休克征象。观察双下肢末梢感觉、运动、颜色、足背动脉搏动以及肿胀情况。2 体位 术后6小时去枕平卧，头遍向一侧，防止呕吐、误吸，睡气垫床
9、。,术后护理,饮食护理 术后6小时禁饮禁食，6小时后可进流质食物，术后13天进食半流质食物，待肛门排气后进软食，术后3天禁食牛奶及甜食，防止肠胀气，多喝水，多吃蔬菜、水果等食物心理护理 多开导患者、鼓励患者，获得家属的支持，提高病人治疗的积极型,5 伤口观察 观察伤口敷料情况，若有滲血、滲液情况，应及时更换，保持敷料清洁干燥，以防感染。观察患肢的血液循环情况。妥善固定引流管，以防扭曲、折叠、脱离，保持负压引流瓶适当负压，以便及时引流出伤口积血，密切观察引流液的颜色、量、性质、并做好记录。,6 并发症的观察与护理 （1） 出血性休克 （2） 腹膜后血肿 （3） 膀胱、尿道损伤 （4） 直肠肛门损
10、伤 （5） 神经损伤 （6） 压疮,出血性休克护理,1） 尽量减少搬动患者，如需搬动时，应有34个人将病人置于平板担架上，动作应协调一致，平缓，以免增加出血和加重休克2）两条静脉通道补液 输氧3）加强生命体征、中心静脉压及尿量的监测4）正确及时地采集标本，保证化验标本的准确性,腹膜后血肿护理,观察有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音和腹膜刺激症，并定时测量腹围，以判断是否合并有腹膜后血肿、腹腔脏器损伤及膀胱损伤。,膀胱、尿道损伤护理,1） 观察病人有无血尿、排尿困难或少尿、无尿，来判断膀胱、尿道损伤情况2） 尿道的损伤护理 应妥善固定导尿管，以防脱落 保持尿道引流通畅 鼓励病人多饮水，以利于尿液的排出
11、3） 会阴部护理 保持会阴部的清洁，每日温水擦洗会阴部，并用碘伏棉球消毒尿道外口,直肠肛门损伤：检查肛门有无疼痛、触痛、出血必要时做肛门出诊，来确定直肠损伤的部位 神经损伤：注意有无会阴区、下肢麻木及运动障碍，以判断有无腰骶和坐骨神经损伤压疮的护理：为防止骨折移位，切勿随意搬动或更换体位，但应避免局部皮肤长时间受压而导致压疮的发生，可以每2小时用50红花酒精按摩受压皮肤，合理使用防压器具，以预防压疮的发生,7. 功能锻炼 手术后六小时，若病人疼痛不明显，可指导其行患肢的踝关节运动，并鼓励其即行腱肢的主动活动；术后5天内，可指导病人行股四头肌的静力收缩运动。,健康教育,加强交通事故预防的宣传，参
12、加户外活动应注意安全。加强对高空作业及井下作业人员的宣教，注意施工的安全性和规范性操作的，减少危险的发生。在现场抢救及搬运病人时，应注意对局部的保护，给予妥善固定，以免加重创伤。在向病人宣教医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度的调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予病人详细而具体的自理指导，如吃饭、洗脸、刷牙等。,出院指导（1）遵医嘱继续合理用药，定期复查，不适随诊（2）加强营养，多食含钙丰富的饮食，如排骨骨头汤等，禁烟酒，以促进骨折愈合（3）按康复计划进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬；未影响骨盆环完整的骨折早期可在床上做上肢伸展运动及下肢肌肉收缩活动；1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的伸展运动；46周后下床站立并缓步慢行走，逐日加大活动量，然后再练习正常行走及下蹲。影响骨盆环完整的骨折伤后无合并症者卧硬板床，同时进行上肢锻炼；2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；68周后拆除牵引固定，扶拐行走；12周后逐渐弃拐行走。（4）出院后1个月、3个月复查，检查内固定有无移位及骨折愈合等情况,在此输入标题,谢谢大家！,
