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1、术前计划,田 耕琼海市人民医院骨科,术前细致的计划是手术成败的关键,了解疾病及手术中的解剖和技术问题明确疾病诊断详尽病史、细致体检、必须的实验室检查和影像学资料,单有诊断对选择手术是不够的,患者全身情况的评估患者的期望值医生对手术操作知识、风险和成功率有彻底的了解利弊详尽告知患者，磋商做出决策,术前计划的核心明确手术的最终目的,为达此目的所需的详细步骤细致的图表式术前计划： 优质的X线片（包括健侧） 透明片或描图纸 放大比例正确的相关内植物模板 量角器 彩色记号笔及铅笔,学会纸上谈兵,通过绘图，找到解决问题的最佳方法可重复性选择合适的植入物、入路、体位纸上谈兵的目的：快速安全地完成手术永远准备
2、应付突发事件,急诊术前计划,不同平面X线片上不同骨折块表现-了解骨折 同一骨折块不同平面X线片上的表现-建立骨折的三维概念 先于纸上处理骨折块,急诊术前计划 从AO到BO,AO早期，处理所有骨折，包括骨干和关节内骨折的复位和固定原则是相同的当今的原则处理骨干骨折：恢复长度、旋转和排列（力线），不刻意追求解剖复位处理关节内骨折：必须达到关节面的解剖复位和整复干骺端的畸形，以恢复关节正常的轴线和负荷,急诊术前计划 骨干骨折 交锁髓内钉,计划较少，包括：髓内钉的直径和长度扩不扩髓使用何种交锁,急诊术前计划 骨干骨折 钢板,需要详尽的计划治疗简单的骨折-需要绝对稳定的固定，通过解剖复位和骨折块间的加压
3、固定来达到 治疗楔形和复杂骨折，尤其是后者-争取相对稳定固定，钢板作为桥接工具或称桥式钢板,骨干骨折 钢板 简单骨折,横行或短斜型骨折 ，计划内容明确固定的类型：单纯拉力螺钉还是拉力螺钉结合钢板、还是单纯使用钢板加压注意手术的细节：实施复位的类型，直接还是间接、器械使用的顺序、手术入路,骨干骨折 钢板 复杂骨折,计划内容骨的正常长度、排列力线和旋转钢板的类型和长度螺钉的数量螺钉的功能（在桥式钢板，仍有些螺钉会作为拉力螺钉）,骨干骨折 钢板 复杂骨折,间接复位-为了保存所有骨折块的活力用牵开器或牵引器械选择外科入路考虑减少创伤钢板是否在肌肉套内滑入（穿皮）尽量少地暴露骨折端为了放置和固定钢板，骨
4、折块需暴露到何程度,急诊术前计划 关节内骨折,关节成分需要精确的解剖复位是否需要直接暴露骨折块 如胫骨平台骨折，复位可通过关节镜或影像增强仪的帮助达到关节内骨折块要达到绝对稳定要用拉力螺钉固定-直视下打入或经皮使用空心螺钉,急诊术前计划 关节内骨折,对完全关节内骨折，例如股骨远端的C1、C2型骨折，关节面的复位比轴线的重建难轴线的重建-通过正确插入的角钢板或DCS，器械固定的角度可自动恢复力线,急诊术前计划 关节内骨折,C3骨折-更艰巨用健侧的X线片作为模板术前计划：描绘骨折块的轮廓、鉴别编号、沿膝关节轴线的排列选择合适种类的固定钢板以重建骨骺部的结构进行干骺端部骨折块间接复位如存在骨缺损-准
5、备植骨软组织损伤严重时-使用外固定支架来桥接干骺端，2-3周后行延期的最终重建,手术策略 病人,麻醉类型止血带？体位骨科专用手术床或可透射线的床,手术策略 手术过程,入路植入物和器械特殊复位器械植入物类型植骨或骨替代物？自体血回输或特殊血液替代物,手术策略 支持服务,X线摄片或C臂机其他辅助观察器械：关节镜、计算机辅助导航系统,手术策略 术后处理,CPM器械牵引夹板,术前计划技术 直接重叠技术,长干骨，每一部分分开描绘于透明纸上根据中心轴线来重组合适的模板用来选择和放置植入物,术前计划技术 使用健侧覆盖,对健侧进行描图骨折侧进行另一张描图，可轻易地拆解骨折片骨折块在健侧描图上根据轮廓拼装,术前
6、计划技术 关节周围骨折根据生理轴线描图,使用模板或参照健侧画出各生理轴线,术前计划技术 关节周围骨折根据生理轴线描图,如果骨折累及关节面，首先按照健侧覆盖 技术拼装拼装好的骨折块根据生理轴线及关节的机械轴线组合干骺端骨折块根据机械轴线拼装,畸形矫正计划,畸形的种类简单畸形：一个平面的畸形复杂畸形：发生在至少两个平面,畸形矫正计划,确定畸形确定纠正畸形所需的操作确定软组织套是否允许操作而无过度风险权衡操作的利与弊，使之合理,畸形矫正计划,为了确定畸形，需要正、侧位X线片健侧X线片-帮助建立正常轴线（成角畸形矫正中必需）健侧X线片-提供了手术最终结果的模板,畸形矫正计划 下肢畸形,站立位片的重要性
7、允许建立机械轴线，即从髋关节中心至踝关节中心的假想连线，正常情况下通过膝关节的中心允许我们观察负重下的畸形，这可能是韧带松弛或骨缺损的表现,畸形矫正计划,怀疑韧带松弛是畸形的原因-补充应力位摄片避免矫枉过正，因松弛而需纠正的角度要被计算在内并减去,畸形矫正计划 关节内骨折,复杂性 除了正侧位片外，特殊投照位置 CT扫描、三维重建或MRI MRI可在伤后数月仍显示出骨折线,畸形矫正计划 旋转畸形,通过细致的体检发现精确的测量-比较健患侧肢体的CT结果从关节的远或近侧向骨干进行扫描，选择合适的参照点来进行测量,术前计划的绘制,第一步 描绘健侧正侧位X线片轮廓标记解剖轴线、关节轴线在下肢，如有可能，
8、标记机械轴线 第二步 描绘畸形侧的正侧位X线片轮廓 标记解剖轴线矫正角度通过健侧覆盖获得-畸形侧解剖轴线与健侧解剖轴线的交角 在侧位片上重复,术前计划的绘制,复杂的畸形，直接画出解剖轴线困难健侧覆盖技术，从近端或远端开始将关节面以及尽可能多的干骺端重叠，将健侧的解剖轴线绘于畸形侧建立畸形侧近端和远端的解剖轴线通过延长轴线直至它们交叉-获得畸形角度和需要矫正的角度 旋转畸形不能绘图,术前计划的绘制 从何处进行矫正,长骨的成角畸形-畸形的尖端以往，从干骺端校正骨干的成角畸形不仅未能纠正初始的畸形，而且引起一个新的畸形,术前计划的绘制 何种类型的截骨,横行、斜行、阶梯式纠正旋转畸形-从垂直于骨干的长
9、轴行横行截骨楔形截骨-开放的或闭合的闭合截骨：愈合快，很少需要植骨，但牺牲长度开放截骨：增加长度，最好用于小儿和年轻的青少年，在成人会延迟愈合甚至不愈合,术前计划的绘制 何种类型的截骨,从固定方式考虑开放楔形截骨如果计划用钢板固定，那么在成人不要考虑如果使用交锁髓内钉固定，而且截骨是用髓内锯子进行，通常不需植骨开放楔形截骨时钢板必须放在植骨块上复杂畸形-Ilizarov技术,术前计划案例,纠正简单畸形的术前准备计划案例股骨近端的畸形愈合股骨颈基底骨折愈合于内翻30的畸形,术前计划案例,健侧轮廓的描绘（然后翻转）畸形侧轮廓的描绘标出解剖轴线股骨头的解剖轴线：股骨头中心与股骨颈中心的连线股骨干的解
10、剖轴线：股骨两至三个平面中点的连线,术前计划案例,两个描图轮廓重叠因为畸形通过股骨颈基底，所以股骨干和大小转子的轮廓可以互相重叠两个股骨颈轴线之间形成的夹角-畸形的角度=需纠正的角度,术前计划案例,做截骨标记截骨部位-转子间区截骨最好在畸形的尖端水平，也就是股骨颈基底股骨颈水平的截骨技术上困难，还会导致股骨头的缺血坏死,术前计划案例,垂直于骨干长轴开始截骨，有利于纠正任何旋转，还容易计算纠正角度在小转子水平画一条垂直于股骨解剖轴线的线行30外翻闭合楔形截骨，楔形底边位于外侧皮质,术前计划案例,楔形的宽度：楔形越大，长度丧失越大，复位后越稳定力求在长度和稳定性之间做出妥协力求切取的楔形稍微超过骨
11、的直径的一半,术前计划案例,描绘出近侧块与远侧块重叠于健侧描图，确保远侧段解剖轴线与健侧重叠这将确保远侧段解剖轴线恢复到与正常负重轴线的正常距离，可确保膝关节负重无异常的外翻,术前计划案例,远近段复位后的描图用角钢板的模板选择最合适的角钢板120角钢板最合适，它的刀刃沿着股骨颈地解剖轴线，且钢板贴合外侧皮质,术前计划案例,不用DHSDHS的设计，导致远侧段向内移位而最终导致膝外翻 股骨近端的外翻截骨，为了恢复远侧段与负重轴的正常关系，一般要行远侧段的外移，而DHS无法达到,术前计划案例,标记角钢板在股骨颈内的位置进入点-窗口（Window）窗口与截骨处的距离，不能小于1.5-2cm，否则，近段
12、外侧皮质骨折的危险,术前计划案例,标记导引线 导引线K1-沿股骨颈前下象限指示股骨颈的前倾和股骨颈轴线的倾斜,术前计划案例,K2-垂直于远侧段解剖轴线远离截骨部位，不会影响手术纠正成交的参照克氏针,术前计划案例,K3-座凿（seating chisel）插入和角钢板进入股骨颈的导引与K2所夹的角度取决于准备使用的植入物和准备纠正的角度准备用90角钢板达到30外翻截骨，K3与K2成30 准备用的是120角钢板， K3平行于K2 K3：前后位上平行于K2，侧 位上平行于K1,术前计划案例,K4和K5-在矢状面上相互平行的导引线，垂直于骨的长轴作为旋转导引，还可以作为纠正矢状面畸形的导引 用骨刀在皮质上做切迹或用电刀标记作为旋转导引非常不精确,术前计划案例,K6-位于K2远端与之成30角插入的克氏针,术前计划案例,
