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1、临床教学,病例讨论 承德医学院附属医院承钢分院 骨外科,病历摘要,略,补充病史,现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 碍 ，无二便失禁；既往史：辅助检查：,病例特点,老年，超高龄男性职业1天前行走时摔倒，低能量损伤摔倒前无头晕及意识障碍外伤史，右髋部着地伤后右髋部各方向主被动活动受限伤后右髋部疼痛伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形局部压痛、纵向叩击痛阳性既往高血压及糖尿病史5年平日生活能自理吸烟及饮酒史40余年X线示右股骨颈骨折，移位明显,考虑：,进一步需要做哪些检查,初步诊断,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1
2、020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,股骨颈解剖,Ward三角,前倾角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,颈干角,110140，平均127 。140 髋外翻110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,股骨头的血供,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋
3、股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,分型,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折近端血供越差,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,该病例分型？,Garden IV型头下型,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant
4、三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,病例讨论,（二）诊断依据： 1、外伤史，属于低能量损伤；2、疼痛；3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；4、局部压痛，轴向叩击痛阳性；5、髋关节各方向主、被动活动受限；6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；,鉴别诊断：,粗隆间骨折,按骨折线走形分型,与转子间骨折的鉴别
5、,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,骨折并发症,早期：休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松；缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定
6、治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。,手术治疗,适应症禁忌症,手术治疗：移位不稳定骨折,人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,术前需要哪些准备？,术前检查 术前讨论备血,空心钉,人工股骨头置换术,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换55-65骨质疏松明显,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,年轻人股骨颈骨折（2040）,不愈合及坏死率更高治疗原则 急诊手术(伤后12小时之内) 一定理解
7、剖复位，必要时切开复位。 多枚螺钉坚强固定 关节囊切开减压不愈合早发现，早拯救,本院病例,治疗选择：最佳为人工股骨头置换术,术后处理,外展中立位，“丁”字固定患肢适当抬高，置于软枕上麻醉过后，加强主被动功能锻炼24小时后逐渐坐起视术式及稳定性，27天扶双拐下床活动,护理要点：,1、全麻术后常规；2、骨折常规；3、并发症的预防；4、并存疾病的治疗；5、患肢体位、康复训练及指导。,并发症及骨折愈合标准,并发症,不愈合股骨头坏死假体周围感染假体脱位假体松动使用寿命,随访,3个月不负重，半年内不丢拐6个月内每11.5月拍片复查骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年,总结,解剖特点：血供临床特点治疗方法选择康复并发症,点评,
