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1、ANALGESIC,老年患者下肢外周神经阻滞,我国人口老龄化趋势严峻,如何进行有效的麻醉及术后镇 痛？,既是麻醉关注的重点，也是手术医生关注的重点,患者，男性，77岁主因车祸导致踝部开放性骨折，需急诊行切开复位内固定术。患者1年前曾行冠脉支架置入术，长期服用氯吡格雷。患者3年前因腹腔镜胆囊切除术时有明确的困难插管病史。,病 例 1,？,镇痛完善呼吸系统并发症少不会出现术后认知功能障碍血流动力学稳定不受抗凝药物限制,全 身 麻 醉,椎管内麻醉,NO,NO,外周神经阻滞,Lower extremity nerve block,腰大肌间隙阻滞,常用下肢神经阻滞,股神经阻滞隐神经阻滞髂筋膜间隙阻滞坐骨
2、神经阻滞,运动支配区域,下肢神经支配,股神经股外侧皮神经闭孔神经前支坐骨神经闭孔神经后支,大 腿 前 面,大 腿 后 面,lower limb nerve,超前镇痛（Pre-emptiveAnalgesia）,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84,适应症：大腿前侧和膝部手术体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动局麻药：15-20ml,股神经阻滞,沿神经短轴,沿神经长轴,警惕！,适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/内踝手术探头位置：横向
3、置于大腿中段前内侧或者膝关节以下胫骨粗隆水平局麻药：5-10ml,隐神经阻滞,隐神经阻滞,1.缝匠肌2.股动脉3.隐神经,病例 2 踝关节骨折,基本情况男性，80岁,68kg，175cm踝骨折（右）入院既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年；近半年反复胸痛。入院检查动态心电图：室早 15598/23h；冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞； 右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.,1. 术前评估？2. 术前讨论如何进行麻醉选择？3.如何进行有效的术后镇痛？,坐骨神经阻滞,在盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行进入
4、骨后部，于大收肌和股二头肌长头之间下降至腘窝上角,sciatic nerve,适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术标志：股骨大转子、髂后上棘以及二者连线神经刺激器：0.2-0.5mA腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动局麻药：15-20ml,坐骨神经（臀下入路）,坐骨神经,股二头肌,坐骨神经阻滞（腘窝入路）,用于足踝手术的麻醉和术后镇痛腘窝阻滞不损失屈膝功能,适用于日间手术的术后镇痛超声引导技术可帮助精确定位,病 例 2 踝关节骨折,基本情况男性，80岁,68kg，175cm踝骨折（右）入院既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年。近半年反复胸痛入院检查 动态心电
5、图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.,入院诊断不稳定型心绞痛冠状动脉性心脏病 心律失常-室性早搏 心功能II级（NYHA分级）高血压2级（很高危）脑梗塞踝骨折（右）,治疗计划-先行手术,术前：控制心律失常术中：采用小腿止血带麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞术中予轻度镇静,腘窝阻滞（分支间）操作时间约5min0.5%Rop 20ml,隐神经阻滞（收肌管入路）操作时间约3min0.5%Rop 10ml,小腿止血带 手术时间90min,女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2天”收入院，拟行手术治疗既往
6、：COPD病史，间断冬季哮喘近期：伴咳嗽、咳痰查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形,病例3 股骨颈骨折,辅助检查： 血气：鼻导管吸氧3L/min，PO2:63.0mmHg，SO2:91.3% 血常规：WBC 9.84*109/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化电解质：肝肾功能大致正常，低钠低氯 ECG：窦速，ST-T改变 CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支气管扩张，肺气肿，肺部感染,全身麻醉？ 肺部疾病，术后是否能拔管椎管内麻醉？ 下肢疼痛，体位,全身麻醉,椎管内麻醉,手术做还是不做？,髋部骨折严重危害长期卧床,发生坠积性肺炎、褥疮深静脉血栓及肺栓塞泌尿系统感染肌肉萎缩、骨质疏松加重原有疾病加重严重并发症而死亡,病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径,术前情况： 股骨颈骨折（右） COPD，肺部感染 低氧血症 低钠低氯血症 贫血,治疗计划：股骨头置换手术控制肺部感染纠正贫血纠正电解质紊乱,髂筋膜间隙 gap fascia iliac block,股骨干股骨颈骨折,粗隆间骨折,THA术后,gap fascia iliac block,45短斜面针硬膜外穿刺针,Thank You !,
