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1、骨质疏松症诊治新进展,骨质疏松症诊治新进展,概述,危险因素&病因,诊断,治疗,骨质疏松症,一个全球问题,NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,骨质疏松症（OP）: 新定义,骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加骨强度主要包括两个方面：骨量（骨密度）和骨质量骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累 (例如, 微骨折)、骨质强度和矿化情况,骨质疏松症,正常
2、骨 骨质疏松症,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨质疏松症:世界范围发病情况,影响全球女性1- 年龄 50-70岁的女性中1/3- 年龄80岁的女性中2/355 %美国中老年人，女性 80%49 %日本中老年人约30% 的年龄超过50岁的女性发生过一次或更多次椎体骨折2,1. International Osteoporosis Foundation Osteoporos Int 2008, 7:2332.
3、 Dennison,2009,约 三分之一50 岁以上的中国人有骨质疏松1,2。 约1.5亿,流 行 病 学 研 究,1. WU XP, et al J Bone Miner Metab. 2008;26(6):586-94.2. Hou YL, et al. Osteoporos Int. 2008;19(1):71-8.,中国骨质疏松发病率,Yr,WU XP, et al J Bone Miner Metab. 2008;26(6):586-94. Hou YL, et al. Osteoporos Int. 2008;19(1):71-8.,%,腰 椎BMD （-2.5SD）,中国骨质疏
4、松发病率,Yr,%,股骨颈BMD （-2.5SD）,WU XP, et al J Bone Miner Metab. 2008;26(6):586-94. Hou YL, et al. Osteoporos Int. 2008;19(1):71-8.,绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病发病率的比较,1 50万,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性骨折,51。3万,22。8 万,18。4 万,75万椎体,25万其它部位,25万前臂,25万髋部,心梗,卒中,乳腺癌,年发生率*1000,Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Fact
5、s, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society,75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高,55岁以上 绝经后期椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折,50岁 更年期l出现血管舒缩症状,骨质疏松症演变进程,Reproduced with permission from MarketForce,骨折后死亡危险增加,Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-61.,无症状,有症状,住院,骨质疏松静悄悄的流行病,椎骨骨折妇女中仅50%患
6、者进行诊治,危险因素及病因,危险因素&病因,生活方式,危险因素&病因,多发性骨髓瘤,内分泌疾病,遗传因素,胃十二指肠疾病,风湿免疫疾病,性腺减退,其它,药物,骨质疏松症诊治新进展,低钙摄入维D缺乏咖啡,抽烟（主动或被动）喝酒（3次/每天）,高盐铝,体力活动少消瘦制动摔倒,骨质疏松症诊治新进展,囊性纤维化马凡综合症卟啉症,卵巢功能早衰垂体功能减退高催乳素血症,糖尿病甲状腺毒症肾上腺功能不全,库欣综合征甲状旁腺功能亢进,雄激素不敏感症,骨质疏松症诊治新进展,脂肪泻炎症性肠病原发性胆汁性肝硬化,风湿性关节炎红斑狼疮强制性脊柱炎,吸收不良胰腺疾病,骨质疏松症诊治新进展,充血性心力衰竭癫痫肌肉萎缩肺气肿
7、慢性代谢性酸中毒,化疗药物抗凝药（肝素）糖皮质激素巴比妥盐锂盐,诊断（1）,BMD测量是目前诊断低骨量和骨质疏松症的金标准。,骨质疏松症的诊断建立在BMD的测定上。在发生低创伤性骨折的高危人群中可以做出临床诊断。,骨密度,WHO通过DXA检测脊柱、髋关节和前臂BMD值，定义：,分类,正常低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD内（T值在-1.0以上）,低骨量（骨质缺乏）低于同性别正常人群的峰值骨量的1SD2.5 SD（T值在-1.0至-2.5）,骨质疏松低于峰值骨量的2.5SD以上（T值低于-2.5）,诊断（2）,BMD值来自DXA检测腰椎和股骨颈,可用DXA检测三分之一（33%）桡骨的BMD,绝
8、经后妇女、 65岁以上妇女、70岁以上男性，应接受检测,不适用于绝经前的妇女、50岁以下的男性、儿童,WHO BMD诊断分类注意事项,其它的骨密度测量方法有：,pDXA,QCT（重点了解骨的微结构）,QUS,1,2,3,有低体重、发生过低创伤性骨折或有高危险性服药史等危险因素的绝经过渡期妇女,BMD检测的适应征,65岁以上的妇女以及70岁以上的男性，不考虑是否有危险因素,年轻的绝经后妇女和50至69岁男性要结合危险因素考虑,任何接受过骨质疏松治疗的但疗效不佳的病人,有疾病（如风湿性关节炎）或服药史（如每天糖皮质激素治疗，泼尼松 5 mg，或同类药3个月）的成人，合并低骨量或骨缺失,任何有药物治
9、疗过骨质疏松的病人,50岁以后发生过骨折,没有接受过治疗但骨丢失需要治疗的病人,没有持续服用雌激素的绝经后妇女,Prevalence (%),中国标准和WHO标准诊断骨质疏松患病率的比较（年龄50-90岁，n=1166）。PA, posteroanterior; Lat, lateral; FN, femoral neck; TH, total hip; R+UUD, radius + ulna ultradistal; vBMD, volumetric bone mineral density; WHO, World Health Organization.,中国骨质疏松诊断（一）,Comp
10、arison of two BMD reference databases for osteoporosis detected rates. PA posteroanterior spine (L2L4), FN femoral neck, TH total hip, R + UUD radius + ulna ultradistal, CCMD current Chinese men database, HAMD Hologics “Asian men” database,中国骨质疏松诊断（二）,骨重建的生化标志：骨吸收标记物-血清碳端肽（CTX）、尿NTX骨形成标记物：血清骨特异性碱性磷酸
11、（BSAP）、血清骨钙素,骨转化率的生化标志,影像学证实的椎体骨折可预测新发椎体骨折。国际临床密度协会推荐的适用于绝经后女性和老年男性VFA的时机可在www.iscd.org获得,椎体骨折评价（VFA）,其它评估方法,治疗,药物治疗,排除继发性骨质疏松症,DXA测骨密度,药物治疗适用人群：,绝经后女性和50岁以上的男性有以下情况时应考虑药物治疗：,低骨量（股骨颈或脊柱T值在-1.0 和 -2.5之间），并且通过US适用的WHO演算法计算得出的10年髋关节骨折发生可能性 3%或10年由骨质疏松所致骨折发生率 20%,髋关节或脊柱骨折,排除继发性病因所致骨质疏松患者，股骨颈或脊柱T值 -2.5,高
12、危病人的临床评估步骤,询问病史、判断危险因素,排除继发性骨质疏松,调整饮食及改善其它危险因素,评估病人10年OP性骨折发生率,是否及怎样治疗,是否药物治疗,非药物治疗,避免或治疗与摔倒有关危险因素,初评估不需要药物治疗的病人，复诊时需要重新评估,药物治疗的病人2年后或复诊时要行骨生化标记物和骨密度检查,药物,二膦酸盐,药物使用剂量,S,W,O,T,阿仑唑奈（福善美）,伊班膦酸,利赛膦酸,唑来膦酸,10mg片剂/天、70mg溶剂/周70mg片剂/周合并2,800IU 或5,600IU维D3,2.5mg片剂/天150mg片剂/月和 每3个月静脉注射3mg,5mg片剂/天35mg片剂/周及6片500
13、mg碳酸钙每月连续两日服用75mg片剂,每年静脉输注2mg （至少15分钟）每两年静脉输注2mg （至少15分钟）,二膦酸盐副作用,胃肠疾病,下颌骨坏死,房颤,吞咽困难食管炎胃溃疡,静脉注射 二膦酸盐癌症患者,药物（2）,降钙素（鲑鱼降钙素）,适用,疗效,副作用,骨质疏松症缓解血管收 缩症状绝经相关外 阴萎缩保有子宫的 女性,脊柱和髋关 节发生骨折 几率降低 34%其他部位降 低23%,增加心肌梗 死、中风、 侵润性乳腺 癌、肺栓塞、 深静脉炎的 发生几率,药物（3）,雌激素/激素治疗,雌激素拮抗剂-雷洛昔芬,药物（4）,1、降低既往有脊柱骨折史的患者3年内脊柱再发骨折几率的30%2、无骨折史
14、降低55%,1、增加深静脉血栓发生率2、增加热潮红的发生率,降低绝经后患骨质疏松症女性乳腺癌的发生率,药物（5）,甲状旁腺激素,特立帕肽,1,4,3,2,药物（5）,概述,抑制骨吸收也促进骨生成 降低骨折发生率同口服 二膦酸盐,使用,每次2g/袋，每日一次 睡前服用，或饭后2小时后,不适用人群,严重肾功能不全的病人（肌酐清除率小于30ml/min）,副作用,常见为呕心和腹泻既往有深静脉血栓病史 的病人警惕适用,雷奈酸锶,药物治疗效果,2000,2001, ,539,908,Alendronate,Zeledronic acid,Strontium ranelate,Risedronate,HR
15、T,Ibandronate,Raloxifene,Antifracture efficacy of the most frequently used treatments for postmenopausal osteoporosis when given with calcium and vitamin D, as derived from randomized controlled trials.,Effect on vertebral fracture risk,Effect on non-vertebral fracture risk,Osteoporosis Established
16、osteoporosis,Osteoporosis Established osteoporosis,+,+,+,+,Teriparatide and PTH,+,+,NA,NA,+,+,+,+,+,+,+,+,NA,NA,NA,NA,NA,NA,+ (including hip),+,+ (including hip),+ (including hip),+ (including hip),+ b,NA (+) c,+,NA,+,NA: no evidence available +: effective drug ：Women with prior vertebral fractureb：
17、In subsets of patients only (post-hoc analysis)C：Mixed group of patients with or without prevalent vertebral fractures,新治疗性单抗Prolia(denosumab)狄诺塞麦,RANKL单克隆抗体美国FDA近日批准:预防绝经期妇女骨质疏松相关性骨折伴有骨质疏松症且对先前治疗方案无效的患者不能耐受其他抗骨质疏松药物治疗的患者每年只需要注射2次免疫系统损害,联合治疗,联合治疗,一般,疗效,权衡,一个二膦酸盐合并一个非二膦酸盐药物,1、对比单一药物治疗可以小幅度提高BMD2、对骨折发生率的疗效仍未证实,额外的支出和潜在的副作用可超过潜在收益,治疗疗效检测,检测疗效,危险因素,复查骨转化生物标记物,复查BMD,一般,服药,谢 谢 ！,
