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1、2022/11/26,主要内容,定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗,2022/11/26,主要内容,定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗,定植的概念：局部培养出病菌，但临床上病人没有感染症状，原则上不需要抗菌素治疗 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长繁殖，大多数定植的微生物要在一定的条件下才会出现感染。,定 植 的 概 念 及 意 义,念珠菌定植在住院患者中最常见,一项为期4年的研究，纳入6个中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。定植菌检出率最多为白念珠菌(68.7%)，其次是光滑念珠菌(20.1%)
2、和热带念珠菌(13.1%)。,1.Ergin F,et al. Mikrobiyol Bul.2013 Apr;47(2):305-17. 2.Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.,念珠菌可在健康人群中少量定植，而住院患者念珠菌定植率可高达80%1，呼吸道定植最为常见，以白念珠菌感染为主2。,光滑念珠菌,热带念珠菌,呼吸道念珠菌定植,重症医学科是念珠菌定植的重灾区,Meersseman W,et al. Intensive Care Med.2009Sep;35(9):1526-31.,检出念珠菌,一项为期2年的研究，对ICU死亡患者进行尸检
3、，有135例病例确诊肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。,重症监护病房有多达57%的患者肺部存在念珠菌定植。,57%,2022/11/26,ICU患者的定植状况,ICU患者念珠菌定植的发生率很高（50% to 70% or more），而感染率相对较低，所以定植的预计价值有限但当定植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病,Ostrosky-Zeichner L. Crit Care Med. 2006;34:857-863Eggimann P. Lancet Infect Dis. 2003;3:685-702,定植菌的致病性是相对的, 念珠菌定植是发
4、生院内感染的潜在因素。,朱迎钢，瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;9(10):421-423.,念珠菌定植是院内感染诱因,高密度定植，多部位定植,解剖学屏障破坏增加ICU患者侵袭性真菌感染机率,2004年12月-2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症患者发生侵袭性真菌感染的高危因素分析,Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.,念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病,进展为IC的百分比(%),P = 0.02,P = 0.04,P = 0.01,ICU念珠菌定植患者进展成侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者。,S
5、.S.Maglll,et al.Dlagnostic Mlcroblology and infectious disease 55(2006):293-301.,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入182例患者，均在ICU住院3天，随机接受氟康唑或安慰剂治疗，收集不同部位标本进行真菌培养，观察发展为侵袭性念珠菌病的可能性。,呼吸道念珠菌定植促进VAP发展,P = 0.07,P = 0.04,百分比(%),呼吸道念珠菌定植在接受机械通气治疗2天患者中常见，且增加发展为假单胞菌VAP的风险。,Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.,一项为期4年的
6、研究，纳入6个中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。观察两组患者病情进展情况。,真菌定植影响细菌的生理状态,真菌可以影响细菌的行为能力和生存状态1。细菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的综合作用影响。例如，分泌型生物分子(如金合欢醇)可以介导多重细菌和真菌之间的作用2。,1. Carneiro HA,et al. World J Surg.2011 Dec;35(12):2650-9. 2.Davis-Hanna A,et al.Mol Microbiol. 2008 Jan;67(1)47-62.,细 菌,真 菌,真菌定植影响细菌理化特性及免疫应答,Peleg A
7、Y,et al. Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.,真菌可对细菌直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响。机制如下：,念珠菌定植可促进MDR菌感染,呼吸道念珠菌定植可促进MDR产生，Logistic分析结果提示，在MDR组中，念珠菌气道定植(OR=1.79;Cl 1.05-3.05;P=0.03)和患者从入住ICU起至VAP发生之间的时间段(OR=1.04;Cl 1.02-1.06;P0.001)均为预测MDR发生的独立因素。,Hamet M,et al. Intensive Care Med.2012 Aug;38(8):1272
8、-9.,一项前瞻性观察研究，纳入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根据有无念珠菌定植分为2组，2组患者一般情况、一线抗菌药物使用以及VAP严重程度无明显差异。定植组患者中MDR发生率为31.5%，非定植组为23.2%。,呼吸道病原菌检出百分比(%),P = 0.13,P = 0.19,P = 0.71,念珠菌定植VAP患者死亡率显著增高,念珠菌定植被认为是继年龄及SAPA 后引起VAP患者死亡的又一独立危险因素(OR=1.721;Cl 1.054-2.810;P=0.03)。定植组患者较非定植组死亡率明显升高(44.2% vs 31.0%;P=0.02)。,Ham
9、et M,et al. Intensive Care Med.2012 Aug;38(8):1272-9.,一项前瞻性观察研究，纳入2006年1月至2010年5月323例VAP患者，均接受机械通气治疗48h，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植。念珠菌定植患者死亡率较无念珠菌死亡患者显著增高。,患者生存率(%),念珠菌定植增加患者死亡率、延长治疗时间,死亡率(%)/治疗时间(天),n=73 n=407,P = 0.08,P = 0.06,P = 0.003,P = 0.06,P = 0.07,P = 0.006,n=27 n=86,n=24 n=73,n=39 n=110,n=91 n=
10、447,n=88 n=439,念珠菌定植使患者死亡率显著增高,念珠菌定植增加患者治疗时间,一项回顾性研究，纳入呼吸机相关性肺炎患者共639例，根据有无呼吸道念珠菌定植分为2组，114例患者存在念珠菌定植，另525例患者无念珠菌定植，比较两组患者死亡率及治疗天数。,Delisle MS,et al. J Crit Care.2008 Mar;23(1):11-7.,重症患者念珠菌定植将增加患者死亡率，并延长治疗时间。,2022/11/26,主要内容,定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗,定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染,腹腔感染胃肠道为念珠菌定
11、植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染,泌尿系统前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高,呼吸系统口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊,痰液检测支气管肺泡灌洗液检测,尿液检测,腹水检测,定植与感染的鉴别诊断,结果判读的最重要前提：标本合格,侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示,定植与感染的鉴别诊断,痰标本镜检与培养结果阳性的可能,临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,多次送检的意义,念珠菌属于类酵母样菌，有
12、酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染,镜检假菌丝或菌丝的意义,酵母相,菌丝相,假菌丝无隔、无分支,念珠菌多为假菌丝,多次送检阳性：-肺念珠菌病疑似诊断的依据,2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养
13、)是IFI诊断的微生物学标准之一,另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助,合格的BALF含非病原性菌很少,BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染,采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染,标本不合格(即污染),临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染,感染,BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位,常见的两种情况,肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染,支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械
14、通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者,BALF检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号,由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗,尿液检测念珠菌阳性与念珠菌菌尿症,尿培养念珠菌阳性,检验学,污染,定植,尿路感染
15、,念珠菌血症早期症候,念珠菌菌尿症,临床,有无尿管,有无感染征象,是否高危患者,有无泌尿系粘膜功能破坏,关键问题：持续培养是否阳性？其它部位培养是否阳性？,关键问题：是不是需要预防治疗？哪些患者需要治疗？,26,需警惕尿路念珠菌播散至血的可能一项流行病学研究显示，念珠菌菌尿症与院内念珠菌血症显著相关 OR 9.79因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血症的发源地 需警惕念珠菌菌尿症可能是念珠菌血症播散至此一项研究表明：在135 例由念珠菌所引起的败血症中发现念珠菌从泌尿道侵入者占7%因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血症的发
16、源地在发现念珠菌菌尿症以后结合患者临床症状进行血液念珠菌检测是必要的,念珠菌菌尿症与念珠菌血症的相关性,腹水镜检与培养结果阳性的可能,采集标本可能会受到空气、医务人员的手等因素污染,标本不合格(即污染),标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,评估临床症状、重视危险因素、及时抗真菌治疗,重症医学科复杂性腹腔感染，给予抗生素之前同时送血和腹水检测,判断念珠菌定植与感染念珠菌定植指数,美国IDSA 2009年念珠菌感染治疗指南指出，呼吸道分泌物中分离到的念珠菌并不意味着侵袭性念珠菌病。目前有研究探讨“念珠菌定植指数(CI)”及“念
17、珠菌校正定植指数(CCI)”的临床应用：定植指数：阳性监测部位总数/监测部位总数,中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2007;11(46):960-966.,每周两次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占比例CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养1CFU、胃液/尿102CFU/ml、痰104CFU/ml对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养102CFU、胃液/尿液/痰105CFU/ml当定植指数(CI)0.5或校正定植指数(CCI)0.4时有意义,2022/11/26,念珠菌积分（Candida score）,侵袭性念珠菌病的预测因子,Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730737,
