员工医保知识课件.ppt

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1、医疗保险主要知识,天意仕区 陈琨 2013.11,城镇职工基本医疗保险,一、医疗保险的主要内容（一）筹资机制 1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。 2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。 3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基本医疗保险费。 4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）,社会保险费征缴暂行条例 1、在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴

2、纳社会保险费，缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。 2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，不得拒绝检查、不得谎报、瞒报。 3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，条例规定了罚则：缴费单位未按照规定

3、办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。,（二）建立统筹基金和个人帐户：1、个人帐户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。 （2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个 人帐户： A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入； B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划

4、入； C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。 （3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。 2、统筹基金： 单位缴费划入个帐户后的剩余部分3 、支付范围： 统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。,4、个人帐户计息办法： 国发199844号文件中是分以下二个层次规定的： 一是当年筹集的部分，按活期存款利率计息； 二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息,（三）基本医疗保险待遇1、门诊医疗待遇2、住院医疗待遇（定点医疗机构）： （1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付

5、标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。 （2）统筹基金最高支付限额：为60000元。 （3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。 （4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。 统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。

6、,（四）门诊规定病种管理办法 1、为什么要制定 “门诊规定病种”管理办法 2、门诊规定病种范围及报销比例 （1）恶性肿瘤； （12）结核病； （2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症； （3）异体器官移植； （14）再生障碍性贫血； （4）急性脑血管病后遗症； （15）系统性红斑狼疮。 （5）伴严重并发症的糖尿病； （16）甲状腺功能亢进 （6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎 （7）心肌梗塞型冠心病； （18）肺间质纤维化 （8）高血压病期； （19）帕金森氏病 （9）慢性支气管炎肺气肿； （20）慢性肺源性心脏病 （10）类风湿性关节炎； （21）血友病 （1

7、1）慢性心功能不全（心功能级）； （22）慢性丙性肝炎,门诊规定病种暂行定额标准一、肿瘤 1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。 统筹基金支付比例75%。二、慢性肾功能不全（失代偿期） 1、透析治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。三、异体器官移植 1、抗排异治疗。 2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800

8、元。四、急性脑血管病后遗症 1、对症治疗。 2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。五、伴严重并发症的糖尿病 1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元,六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 1、保肝降酶治疗。 2、降低门脉压力，预防消化道出血。 3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。 4、治疗并发症。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。七、心肌梗塞型冠心病 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。八、高血压病期 1、降压

9、药物治疗。 2、并发症治疗。 3、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。九、慢性支气管炎肺气肿 1、药物治疗。2、化验检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。十、类风湿性关节炎 1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。 3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。,十一、慢性心功能不全（心功能级） 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十二、结核病 1、初治方案：612个月。 2、复治方案：12个月。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十三、精神

10、分裂症 药物治疗和心理治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。十四、再生障碍性贫血 药物治疗和必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。十五、系统性红斑狼疮 药物治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。十六、甲状腺功能亢进 1、药物治疗。 2、必要的检查。 3、治疗期最长三年。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。,（17）强直性脊柱炎 1、药物治疗。 2、外治理疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（18）肺间质纤维化 1、药物治疗。 2、氧气吸入。 3、必要的检查。 统筹

11、基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（19）帕金森氏病 药物治疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（20）慢性肺源性心脏病 1、药物治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（21）血友病 1、凝血因子及血浆治疗。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。,（22）慢性丙性肝炎 1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。 2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。,4、贵阳市基本医疗保险门诊规定病种申报鉴定程序 （1）申报：参保人员任选一家一

12、类（一类门诊定点医疗机构除外）或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种诊疗定点医院，携带医疗保险手册（或医疗保险IC卡）在该定点医疗机构医保办填写门诊规定病种申请表一式两份，交一寸近期免冠彩色照片3张，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料。 （2）初审：定点医疗机构医保办对参保人员申报资料进行初审，不符合条件的由定点医疗机构告知申报人员；初审符合条件的，按病种和单位进行分类整理。 （3）体检：医保中心统一安排，按病种分批组织申报人员参加体检。定点医疗机构负责通知申报人员所在单位（包括体检时间、地点和注意事项），所在单位通知各申报人员。 （4）鉴定：医保中心组织 “门诊规

13、定病种”专家委员会集体研究，对体检结果进行鉴定。 （5）办证：医保中心根据鉴定结果，对符合条件的申报人员按定点医疗机构进行汇总，并通知定点医疗机构。定点医疗机构携带符合条件人员的相关资料及照片到贵阳市劳动保障局医疗保险处办理门诊规定病种就医证，并将门诊规定病种就医证发给本人。 （6）就医：符合条件的人员凭“门诊规定病种就医证”和医疗保险手册（或医疗保险IC卡），在本人选定的定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费用按规定记帐，应由个人负担的医疗费用由个人用现金或个人帐户支付。 （7）年度复审：门诊规定病种就医证有效期为一个自然年度。期限届满30日前应进行复审，持证人提供近期在二类及以上定点医

14、疗机构的诊断证明、病历、相关检查材料报定点医疗机构，经市医保中心复审，符合门诊规定病种鉴定标准的，市医保中心加盖复审章，签注有效期限，门诊规定病种就医证可继续使用。未经复审，门诊规定病种就医证不得继续使用，发生的医疗费用统筹基金不予支付。,符合门诊规定病种的外地就医人员，应当在本人选择的三家定点医疗机构中的一家进行门诊规定病种的诊治，门诊费用每年审核报销一次。门诊规定病种中，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期），门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗费用每半年审核报销一次。参保人员报销时应当将门诊病历、处方、原始发票寄送所在单位，单位于7月5日前或1月5日前报送医疗保险经办机构；没

15、有单位的，可以直接报送医疗保险经办机构。需统筹基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按规定时间拨付给外地就医人员所在单位，由单位及时核发给本人；没有单位的，直接拨付给本人。,（五）两个定点管理 目前定点医疗机构194家，定点药店387家 1、定点医疗机构 *定点医疗机构审查和确定的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 *哪些医疗机构可以申请定点资格？ 经卫生行政部门批准，并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外

16、服务的军队医疗机构。 2、定点零售药店 *审查和确定的原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。 * 目的： 规范医疗服务行为 引入竞争机制：三个自主权，三个竞争,（六）三个目录管理： 1、药品目录城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法(劳社部发199915号)（1）药品目录中的药品应具备的基本条件：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并符合下列条件之一： 中华人民共和国药典收载的药品； 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。（2）药品目录的基本结构：

17、首先， 药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定；中药饮片部分采用“排除法”制定。 其次，西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。*甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。 *乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。 第三，药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分类。,（3）制定药品目录的权限： 第一，国家组织专家制定国家基本医疗保险药品目录，并负责新药增补和调整。 第二，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的

18、“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省（区、市）药品目录“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。 第三，各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理理办法。 （4）基本医疗保险基金支付药品费用的原则 使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例后，再按基

19、本医疗保险的规定支付；使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。（5）药品目录调整的原则国家药品目录原则上每两年调整一次，各省（区、市）药品目录进行相应调整。国家药品目录的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。（6）制定药品目录的组织领导国家药品目录的组织制定工作由劳动保障部负责。成立由七部委组成的评审领导小组。成立遴选专家组和专家咨询小组。,2、诊疗项目： （1）基本医疗保险诊疗项目应符合的条件： 临床治疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 由物价部门制定收费标准的诊疗项目： 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊

20、疗项目。 （2） 分类： 第一， 基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目是指临床诊疗必需、效果确定、费用适宜的诊疗项目。 第二， 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。包括： A、诊疗设备及医用材料类：如应用X射线计算机体层摄影装置（CT），立体定向放射装置（-刀，-刀）；体外震波碎石与高压氧治疗；心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 B、治疗项目类：如血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法。 第三， 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗

21、必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。包括：,A、服务项目类：如挂号费、出诊费。 B、非疾病治疗项目类：如美容、健美项目、健康体检、预防保健性的诊疗项目。C、诊疗设备及医用材料类：如电子束CT、应用正电子发射断层扫描装置（PET）；义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。D、治疗项目类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法等辅助性治疗项目。E、其他类：如各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（3） 支付原则：属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，按基本医

22、疗保险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其费用由个人自费。 为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，政策规定，定点医疗机构使用药品目录以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。,3、医疗服务设施范围及支付标准： 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准

23、分别为25元。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。,已知起付标准为600元，统筹基金最高支付限额为60000元，该参保人员个人自费、自付医疗费用和统筹基金支付的医疗费用计算方法

24、如下： （1）个人自费医疗费用：200元（药品目录以外药品费用） （2）个人按规定应先自付乙类药品费用：400010%=400元（使用的乙类药品不同，个人自付比例也不同，本例假定自付比例为10%） （3）个人负担的起付标准费用：600元 （4）本次住院应由统筹基金支付的医疗费用： （15825-200-400-600）95% =13893.75元（因该参保人员为退休人员，且在二类定点医疗机构住院，所以统筹基金支付比例为95%） （5）个人负担的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用：（15825-200-400-600）5% = 731.25元 （6）本次住院个人负担的医疗费用总额：200+

25、400+600+731.25= 1931.3元（即以上第一、二、三、五之和）,（二）筹资标准和渠道破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按贵阳市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。（三）享受待遇*建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入*在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定享受基本医

26、疗保险统筹基金支付待遇。（四）认定办法市国资委初审后，会同市人力资源和社会保障局、市财政局、市经委和企业主管部门共同审查认定。,（九）外地就医、急诊、转诊1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。上述人员于11月1日至12月10日将填写的选择的医疗机构登记表报医保中心。住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照本市同类定点医疗机构的标准执行。乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。 在省、市、县级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例在职职工分别为70%、75%，80%，退休人员分别为

27、78% 、80%、82%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。统筹基金最高支付限额、商业补充医疗保险最高赔付限额按有关规定执行。,2、急诊 （1）参保人员在定点医疗机构：经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用，统筹基金支付80。 （2）参保人员在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应在住院一周内告知医疗保险经办机构； 住院费用起付标准按三类医疗机构执行，乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳

28、入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。 统筹基金支付比例在职职工为70%退休人员为78% ，超过统筹基金最高支付限额的符合规定的医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。 在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用，由个人负担，个人账户和统筹基金不予支付。3、转诊：指转外地、定点医疗机构之间、定点与非定点（包括外地）之间（1）转外地及非定点： 经三类或二类专科定点医疗机构检查、会诊仍不能确诊治疗的，由经治医师填写转诊申请表，转出科室主任、医疗机构医保办签字，医保中心审批，一般治疗期不超过两个月。（危重病人可先转诊，转诊后3日内按上述办法办理手续），住院7日内办理转院

29、的视为连续住院（2）定点转定点：住院3日内办理转院手续的，视为连续住院，不在支付起伏标准，支付标准同急诊支付比例。 上述情况除定点医疗机构之间转院外，其他均需个人垫支，每季度末月20日前将相关材料报送到医保中心，次月的18至22日领取报销费用，与休息日向后顺延。,（十）不属基本医疗保险的范围情况1、出国或港、澳、台地区期间发生的医疗费2、交通肇事及医疗事故发生的医疗费3、因违法犯罪为打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费,（十一）、如何看病？如何报销？ （一）门诊 1、参保人员凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构就诊； 可在药房取药，也可到定点零售药店购药。 2、费用结算 （二）定点医疗机构住

30、院 1、凭社会保障卡可在任一家定点医疗机构直接住院，不用到医保中心办理任何手续 2、费用结算 （三）非定点医疗机构住院 （四）门诊规定病种就医 （五）急诊,（十二）、如何少花钱看好病 （一）合理选择门诊和住院 （二）合理选择医院 （三）合理使用药品 （四）合理使用诊疗项目 （五）合理使用医疗服务设施 （六）合理选择医生,生 育 保 险,二、筹资原则及比例：（一）原则： 生育保险：以支定收，收支平衡。 （医疗保险：以收定支，收支平衡。） （养老保险：以支定收，略有节余，留有部分积累。） （工伤保险：以支定收，收支平衡，差别费率，浮动费率。）（二）比例： 1、 机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费。 2、其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。 3、职工个人不缴纳生育保险费。 4、保底封顶。,三、享受生育保险待遇的条件（同时具备三个）（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；（二）符合国家计划生育政策；（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。,四、生育保险待遇： 主要有三大项 一是生育津贴 二是生育医疗费 三是计划生育手术费,（一）生育津贴期限及标准,（二）生育医疗费和计划生育手术费支付标准,谢谢大家,