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1、四川大学华西医院 李为民,医疗服务模式变革与发展趋势,深化医改对医院发展带来挑战,超控分担风险医疗费用控制,补偿机制尚不完善，医院收入受到影响,病种结构变化病人来源变化医疗资源重新布局,对公立医院形成竞争压力人才竞争加剧,国内外医疗服务体系,医疗服务模式的建立,以病人为中心的分级医疗模式,二级医疗机构,三级医院,基层医疗机构,综合医院肿瘤专科医院心血管专科医院骨科专科医院儿童专科医院妇产科专科医院.,社区卫生服务中心社区卫生服务站企事业单位乡镇卫生院村医务室健康管理机构.,小/中型综合医院中医专科医院康复专科医院,急慢分治上下联动,政府主导分级诊疗-新农合,垄断性首诊制度层级化医疗体系-医疗作
2、战区职业化分工、专业化分类规范化管理,市场主导分级诊疗-医保,不同方式引导分级医疗的实施,分级医疗影响因素与对策,回答三个问题：基层医院有没有能力及积极性接诊病人？大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？病人是否愿意到基层医院？,和谐医疗生态圈,医疗生态圈,华西温江院区,华西锦江院区,远程联盟医院信息联盟医院信息联盟专科信息联盟社区,多点执业、人员分流优质资源辐射应对医保总额控费筛选目标病人增加省外病人比例,华西分级医疗体系,华西特色医联体,疑难危重诊治中心,急救创伤医学,康复肿瘤,紧密型医联体,松散型医联体,互联网+在医疗服务中的作用,互联网+医疗能取代传统医疗吗？ 否！互联网+医疗是未来发展方
3、向吗？ 是！ 买机票、订宾馆、打车、淘宝互联网+医疗在医疗服务中的作用？ 方便 快捷 平台,互联网+医疗华西实践,互联网+门诊,医院,医院,医生,互联网+预诊,医生,病人,互联网+随访,医生,病人,互联网+慢病管理,医生,病人,13,医疗模式发展的重要历程,临床总结个体经验集体经验,临床随机对照研究Meta分析病例研究专家经验,个体化医学转化医学,可重复性差,群体经验,90年代,21世纪,14,传统医学的局限性,疗效不确切副作用不确切卫生经济学不确切,个案临床实践：靶向治疗开辟了肺癌治疗的新纪元,吉非替尼-神奇的药丸美国批准上市*2003年5月,中国第一例：吉非替尼治疗带来曙光,治疗前,化疗6
4、个疗程后,吉非替尼治疗3月,吉非替尼治疗6月,吉非替尼群体有效吗？（循证医学医学依据-大样本多中心临床试验）,28个国家的210个研究中心共入组了1692例患者根据组织学、性别、对CT无法耐受/无效、WHO PS评分及吸烟史进行分层,BSC, 最佳支持治疗; CT,化疗; ISEL, 易瑞沙在肺癌中的生存评估; WHO PS, 世界卫生组织功能状态评分; QoL, 生活质量; TTF, 至治疗失败时间,Thatcher et al 2005,ISEL：总人群中的生存期,中位随访： 7个月(范围 3-15)；58% 死亡,生存患者：,1692,1347,877,485,252,104,31,时间
5、(月),HR，风险比,Thatcher et al 2005,生存期无改善 股票大跌,P=0.0023Odd Ratio=3.27,Fukuoka et al 2003,为何个案有效呢？-进一步分层分析亚裔患者易瑞沙治疗能取得更好疗效,客观缓解率%,多项研究证实东方非选择人群易瑞沙的疗效,IDEAL2研究：在美国30个中心进行，入组患者均为西方人群,客观缓解率%,IPASS-特殊人群的大样本多中心临床研究,*从未吸烟者, 一生吸烟100 支; 曾少量吸烟者, 戒烟 15年及吸烟 10包年; #最多6个周期 接受吉非替尼治疗的患者出现疾病进展后给予卡铂/紫杉醇 PS, 功能状态; EGFR, 表
6、皮生长因子受体,Mok et al NEJM 361:947 2009,18个月内87个研究中心共入组1217例患者,方案偏差： 吉非替尼组2% 化疗组4.6%,总人群：无进展生存期,含共变量的主要Cox分析HR 1提示吉非替尼致疾病进展的风险更低,Mok et al NEJM 361:947 2009,24,循证医学与传统医学的区别,EGFR突变阳性与阴性患者的客观缓解率,吉非替尼 卡铂/紫杉醇+ 优势, p=0.0001 EGFR M- 优势比 (95% CI) = 0.04(0.01, 0.27), p=0.0,总缓解率 (%),(n=132),(n=129),(n=91),(n=85)
7、,优势比1提示吉非替尼使疾病缓解的机会更大,71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,突变阴性患者,突变阳性患者,Mok et al NEJM 361:947 2009,IPASS：EGFR突变与无进展生存期,ITT人群含共变量的Cox分析,通过亚组进行治疗的交互检验, p0.0001,HR (95% CI) = 0.48 (0.36, 0.64) p0.0001吉非替尼组事件数, 97 (73.5%)C / P组事件数, 111 (86.0%),Mok et al NEJM 361:947 2009,对不同亚群EGFR-TKI的疗效明显不同,EGFR基因突变率%,100% 59.7% 3
8、5% 1015%,接受一线EGFR TKI治疗的EGFR突变患者的随机研究,Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, Mitsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010,IPASS科学史上里程碑式的研究，改变了临床实践,我们现在必须考虑，非小细胞肺癌至少有两种类型：EGFR突变EGFR野生型 Richard L Schilsky, ASCO主席,“首次有一个药物在一线治疗的情况下优于化疗药物而又没有化疗药物的毒性。更令人激动的是，我们清楚地知道哪一
9、类患者能从该药物中获益，医疗资源能更合理的分配，患者和医生对治疗效果更充满信心” -Nick Thatcher,2009 ASCO 晚期NSCLC一线指南的更新,基于IPASS研究结果推荐吉非替尼用于EGFR突变阳性患者的一线治疗对于EGFR突变阴性或状态未明的初治患者，选择一线化疗,精准医学概念的认识,精准医学具备的条件,靶向治疗： 生物产品,病因认识： 基因 微生物 环境,靶点发现： 疾病谱基因库,靶向定位： 分子标志物 分子影像学,基于中国人的大数据转化医学研究,精准医学的三个集成,基因组学与蛋白组学代谢组学临床与影像信息大数据与信息,35,“精准医学”已上升至国家战略 经国家卫计委和科
10、技部组织专家论证并研究“中国精准医学计划”，一致认为，现在开展精准医学研究是整个医学界的重大机遇，应抓住这个机遇，按照中国的需求，提出有中国特色的研究和计划，做好顶层设计并进行系统谋划我国面临政治、经济、科技、医疗体制创新与改革面临“大众创业，万众创新”的新形势生物医药和健康产业是我国重点支持发展领域,精准医学发展的机遇,大学医院在精准医学中的角色,倡 导 者,研究、实践,理 念 更 新,开 拓 者,实 践 创 新,引 领 者,应 用 创 新,37,华西精准医学计划,以解决临床需求为目标，“整合资源，创新机制，发展技术 搭建平台，引进人才，协同创新”。,基本思路,短期目标,搭建国际一流的精准医学研究平台转化一批精准医学的研究成果应用于临床 培养一批一流复合型人才创办国际一流精准临床医学英文期刊,长期目标为实现多种疾病的精准医疗提供有价值的大数据生物信息,谢 谢！,
