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1、HAP指南的学习,临床药学室 龚 菁,目 录,定 义,医院获得性肺炎(HAP) ：入院48小时以后发生的肺部炎症呼吸机相关性肺炎(VAP) ：人工气道和机械通气48小时后发生的肺部炎症医疗保健相关性肺炎 (HCAP) ：发生在以下条件下的肺炎：感染前的90天内急病住院2天住在养老院或长期护理机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析,诊 断（HAP的危险因素）,宿主因素： 年老（70岁以上）。 患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。 患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝
2、脏疾患，以及脾切除术后。 存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位、昏迷。 长期酗酒或营养不良，吸烟。 精神状态异常。,HAP的危险因素,医源性因素： 长期住院，特别是久住ICU。 长期留置鼻胃管。 头颈部或胸腹手术。 先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。 使用制酸剂。 医务人员的手或呼吸治疗设备污染。,诊 断（VAP的危险因素）,除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关：大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制；呼吸支持设备使用不当，例如：气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引；呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧（护理操作失误）。,诊 断（HC
3、AP的危险因素）,发病前90天内有2天或以上的住院史；长期居住于养老院或长期护理机构；家庭使用静脉输液（包括给予抗生素）；胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险；发病前30天内接受透析治疗；在家庭内实施创伤性救治或伤口护理；家庭成员存在耐多药病原体感染；免疫缺陷或接受免疫抑制治疗。,诊 断（症 状）,发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。 免疫抑制和高龄患者可能无体温升高。新发的咳嗽，咳痰，痰量增加或出现脓痰。,症 状,原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变。接受机械通气者可表现为脓性呼吸道分泌物、发绀加重、需要增加吸氧浓度、气道阻力上升、人机不协调。 其他：全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心
4、、呕吐、腹痛等。,诊 断（体检）,体温升高 ：通常38，可见热病容。呼吸道症状：呼吸频率加快，常20次/分，呼吸频率30次/分提示病情严重。（少数患者伴有紫绀）血压：收缩压100次/分。,体 检,肺部体征：可见患侧呼吸幅度减弱、叩浊音、听诊闻及支气管呼吸音和湿啰音。（少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱）意识状态：大约一半老年患者可出现意识模糊或谵妄。（出现意识障碍提示病情严重）,诊 断（胸部X线检查）,新出现或进展性肺浸润病变，表现为片状、斑片状炎性阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。病变累及单肺2肺叶或双肺、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。粒细胞缺乏、严重脱水
5、，以及少数VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X线检查结果可阴性。,诊 断（实验室检查）,血常规：白细胞计数10109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。白细胞计数4109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。血红蛋白90 g/L、红细胞压积30%、血小板减少提示病情严重。尿常规、便常规。,实验室检查,血液检查：血气分析，肝、肾功能，血清电解质，血糖，血沉，C反应蛋白（CRP）、D-二聚体等相关检查，以确定病情严重程度及其他同时存在的疾病。（血气分析显示呼吸衰竭；血肌酐或尿素氮升高；代谢性酸中毒或凝血试验指标异常提示病情严重）痰标本涂片,临床肺部感染评分（CPIS）,可提高HAP和VAP诊断的敏感性
6、和特异性。CPIS评分6分者，HAP/VAP的可能性较大。,HAP的临床诊断标准,符合以下3项条件即可诊断HAP：（1） 2次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者，可行1次胸片检查）。结果符合以下1项：新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；肺实变；空洞形成。,HAP的临床诊断标准,（2）符合以下1项：发热（体温38），且无其他明确原因。外周血白细胞计数12109/L或4109/L。70岁的老年人没有其他明确病因而出现神志改变。,HAP的临床诊断标准,（3）符合以下2项：新出现脓痰，或者痰的性状发生改变，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰
7、的次数增多。新出现咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；存在肺部啰音或支气管呼吸音；气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。,VAP的临床诊断标准,患者接受建立人工气道和机械通气48小时后并发的肺部感染，符合上述HAP的诊断标准。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。因原有CAP、HAP的病情加重而需要接受气管内插管的患者虽然不属于VAP范畴，但是治疗方案应该与VAP相同。,重症HAP的评估标准,主要标准（符合1条主要标准）：意识障碍；感染性休克；肾功能损害：4小时尿量少于80 mL，原无肾功能损害者血肌酐升高；氧合指数或肺顺应性进行性下降，或
8、气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释；X线胸片发现上肺部浸润影在48小时内扩大50%以上。,重症HAP的评估标准,次要标准（符合2条次要标准）：体温39C或36C；周围血白细胞11109/L，或杆状核粒细胞0.5109/L；X线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧；低血压：90 mmHg/60 mmHg；伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。（所用VAP都视为重症HAP）,重症HAP的评估标准,危重患者：存在如下情况者需收入ICU治疗：出现呼衰：需要机械通气，或需给予高浓度氧气才能维持SaO290%；影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成；出现严重败血症伴低血压和
9、/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂4小时；尿量20 mL/小时，或4小时尿量80 mL（除非存在可导致尿量异常的其他原因）；急性肾衰需透析治疗。,常见病原体的易感因素,HAP的非药物治疗,患者教育氧疗及其他呼吸支持（PaO28 kPa或SaO292%。）补水和营养支持体位痰液引流,HAP的经验抗感染治疗,HAP针对性抗感染治疗,HAP针对性抗感染治疗,HAP针对性抗感染治疗,其他药物治疗,解热镇痛药注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。止咳祛痰药剧烈咳嗽、无痰或少痰，而严重影响休息者可暂时性采用止咳药物，通常避免使用止咳药物，尤其对老年和重症患者。支气管解痉药 常用的药
10、物：2受体激动剂（特别适用于伴有哮喘、COPD的患者）、抗胆碱药物、甲基黄嘌呤（茶碱）类药物。糖皮质激素仅用于严重全身感染合并感染性休克患者，小剂量静脉给药5-7天。能够停用血管活性药物时即停用。雾化、湿化治疗,其他药物治疗,糖皮质激素仅用于严重全身感染合并感染性休克患者，小剂量静脉给药5-7天。能够停用血管活性药物时即停用。雾化、湿化治疗常用雾化吸入药物：支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱药；黏稠分泌物溶解剂：-糜蛋白酶、4-5%碳酸氢钠；糖皮质激素：如地塞米松、布地奈德。抗菌药物：青霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类、头孢菌素类、多黏菌素。,预防措施,基本预防措施重视改善环境，清洁卫生，加强重
11、症监护室的管理，消毒与隔离。改善患者的护理，预防医源性呼吸道感染。加强患者的肺部护理，如拍背、体位引流、帮助患者咳嗽、排痰。 避免滥用抗生素、糖皮质激素、镇咳药。注意保持患者处于半坐位（30-45），预防误吸和肺低通气。,预防措施,基本预防措施医护人员、探视者都应按规定洗手和使用酒精擦手液，以预防交叉感染。减少鼻胃插管和缩短留置时间。鼓励卫生保健人员和患者接种流感疫苗；老年人和有危险因素的患者接种肺炎疫苗。,预防措施,预防VAP的措施尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加快脱机能减少VAP的发生。正确使用合格的呼吸机及其相关用品。保持气管插管气囊压力20 cm H2O。注意预防和及时发现呼吸
12、机管路内的冷凝水流向患者侧。当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护， 尤其是治疗患有高度传染性疾病的患者时。建议使用热加湿交换器，以减少VAP。,预防措施,对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。如机械通气超过72小时，建立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。,预防措施,胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。,预防措施,严格控制血糖，积极使用胰岛素使血糖控制在80110 mg/dL， 可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间。对机械通气患者临床上通常使用制酸剂来预防应激性溃疡，这样可能破坏胃内酸性环境，使细菌易于生长，增加HAP的发生危险，宜使用不会升高胃液pH 值的黏膜保护剂。可考虑使用0.1-0.3%的氯己定冲洗口腔，每2-6小时1次，以减少口腔中定植菌。,谢 谢,
