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1、小儿颅脑损伤的特点及常见疾病的诊治Feature of Traumatic Craniocerebral in Children and Diagnosis and Treatment of Common Disease,1,.,一、小儿颅脑解剖生理特点：feature of anatomy and physiology of craniocerebral in children,1.头皮较嫩、薄、血供丰富，伤后出血较多。 2.血容量相对较少，失血极易出现贫血貌或失血性休克。3.颅骨薄，新生儿和婴幼儿的颅骨厚度为24mm，且可塑性大，各颅骨之间为呈膜状连接，骨性连接随年龄的增长逐渐完成。颅骨与
2、硬脑膜粘连较紧，婴幼儿的桥静脉较小，注入矢状窦的角度呈锐角，婴幼儿在头颅外伤后易发生硬膜下血肿。,2,.,小儿神经系统发育较快，新生儿脑重量为370克，6月大约600克左右，1岁为900克。发生脑损伤后易引起脑水肿。婴幼儿BBB发育未臻完善，血液中很多神经毒性物质较易通过BBB而达到CNS，使之受到损害。7小儿颅腔壁与脑组织的间隙狭小，柔软的脑组织有利于耐受变形，而且颅底比较平坦。,3,.,二、小儿颅脑损伤一般特点:Common features of craniocerebral in children,小儿颅脑损伤以坠跌伤最多见，车祸伤发生率有上升趋势，两者是致伤的主要原因。新生儿头皮血肿
3、常见，头皮下和骨膜下血肿至4周仍未吸收，形成血肿机化硬块机会明显增加。 头颅外伤后可发生皮下、骨膜下和帽状腱膜下血肿 颅骨损伤以线形骨折和凹陷性骨折为常见，婴幼儿的线形骨折易出现生长性骨折，可同时合并头皮血肿及颅内血肿，或脑损伤,4,.,小儿外伤性颅内血肿主要来自静脉系统，硬膜外血肿占一半以上。小儿脑外伤后颅内压增加和大脑皮层受刺击，易出现呕吐和抽搐。6婴幼儿外伤颅内血肿，失血性贫血是主要临床表现，未闭前囟的隆起是颅内压增高的重要体征。7小儿颅脑损伤较少合并其它系统损伤，合并伤中以四肢伤最多。8小儿脑处于发育期，其代偿性和可塑性较强，综合治疗后，预后优于成人。,5,.,三、 小儿颅脑损伤常见病
4、的诊断和治疗：Diagnosis and therapy of common disease of craniocerebral in children,（一） 头皮损伤：Scalp injury1、头皮血肿：Scalp hematomas（1）新生儿头皮血肿 的诊断和治疗 ：血肿主要位于头皮下和骨膜下，可能合并HIE、SAH、ICH等。询问其母亲的妊娠和生产史，前囟是否隆起，疑有颅内损伤，可行B超或CT扫描，及时确诊。如果有颅内损伤，应先处理颅内病灶，再治疗头皮血肿。,6,.,（2）小儿头皮血肿 的诊断和治疗 ：Diagnosis and treatment of scalp hematom
5、as in children 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿， 可能合并颅骨和脑组织的损伤 行B超或直接头颅X或CT扫描，诊断成立后。 处理原则 Principle of therapy 穿刺血肿+条型胶布贴压（适合婴儿皮下血肿）； 穿刺血肿+帽式绷带包扎（适合额、颞、枕部皮下血肿）； 穿刺血肿+石膏帽（适合帽状腱膜下血肿）。,7,.,（3）婴幼儿血肿机化硬块 的诊断和治疗：在头皮下有一个包块隆起，质地较硬，病儿自身无特别不适，有头皮血肿史，诊断易确立。原则应行手术切除,原因：外观不美，对独生子女期望值较高的大多数父母是难以接受的。 硬块多由骨膜下血肿形成，骨膜被剥离，正常颅骨的血液供
6、应障碍，部分正常颅骨很薄，软，在长期脑搏动冲击下，势必导致正常颅骨的生长发育畸形。2、头皮的擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤（略）：,8,.,婴幼儿头皮血肿机化硬块,9,.,婴幼儿头皮血肿机化硬块的CT扫描,10,.,婴幼儿头皮血肿机化硬块切除术后3天,11,.,（二）颅骨损伤：Skull fracture 颅骨损伤分为穹隆和颅底骨折两部分，1、穹隆骨折 Fracture of skull vault 分为线形、凹陷和生长性骨折。（1）凹陷性骨折：Depressed fracyures 在小儿颅骨骨折中较多见。 一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。他可能损伤脑组织，静脉窦。,12,.,
7、小儿外伤性颅骨凹陷粉碎性骨折,13,.,右顶开发性颅脑损伤,14,.,l 小儿凹陷性骨折的手术原则： Operative principle of depressed fractures in children 凹陷深度超过5mm以上，可以考虑手术复位；开放性凹陷性骨折；凹陷性骨折合并有手术指征的颅内血肿；大面积的颅骨塌陷，致使颅腔容积缩小，导致颅内压增高；凹陷性骨折压迫静脉窦，导致颅内压增高；凹陷性骨折压迫脑组织功能区，导致肢体功能障碍；凹陷性骨折片诱发癫痫发作，EEG有异常改变。,15,.,小儿凹陷性骨折的手术方法：Operative methods of depressed fractu
8、res in children 钻孔撬起复位： 是最简单，常用的有效方法之一。颅骨碎片一期植入： 所有（无能是否开放性）凹陷粉碎性骨折片，不要轻易将其抛弃，可以重新一期植入。颅骨碎片摘除： 伤口已出现感染，或颅内压太高，摘除确需要，最好不要随意摈弃，可将颅骨碎片植入身体其它部位和以其他无菌方式保存，待感染或颅内压被控制后，再行二期颅骨碎片植入。2、颅底骨折（略）：,16,.,右顶骨粉碎性骨片一期植入半年,17,.,三、脑组织损伤 Injury of brain 原发性和继发性脑组织损伤Primary and secondary Injury of brain,1 、原发性脑组织损伤： 脑震荡，
9、脑挫裂伤，脑干损伤和弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤：Contusion and laceration of the brain 可发生在大脑局部，表浅，也可是广泛，深部的，与外伤的作用力大小有关。受伤脑组织淤血，水肿，有片状出血灶。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂、局部出血、甚至形成血肿、水肿，脑皮质血管栓塞，脑组织糜烂，坏死，4-5天坏死脑组织开始液化，可能引起脑功能障碍。脑挫裂伤后在血清和脑脊液中还可引起血生化及神经递质如血糖、氧自由基、兴奋性氨基酸等的异常改变，变化幅度与损伤程度密切相关，同时与预后有关。,18,.,临床表现和体征：Clinical manifestation and意识障碍
10、： 伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时，或数天不等，在小儿中经积极抢救治疗后，意识多能清醒，但一些脑功能障碍需要经一段时间综合治疗后才能完全恢复。,19,.,附表1 婴幼儿Glasgow Coma Scores (GCS),睁眼 计分 语言反应 计分 运动反应 计分自发 4 能笑，对声音 5 执行动作 6 能定向能注视 能顺从环境呼唤后 3 哭叫，可哄静， 4 定位动作 5 不能顺从环境刺痛后 2 有时不能哄静 3 刺激后回缩 4不睁眼 1 完全不能哄静、 2 刺激后去层屈曲 3 烦躁、 不安刺激后去伸展 2 呼唤无反应 1 弛缓无反应 1注：较大的儿童可参照成人GCS标准
11、, GCS1513分为轻度，129分为中度，8分为重度。,20,.,呕 吐： 主要为胃内容物，3次至5次不等。 抽 搐 ：主要是大脑皮质受到损伤或血肿的刺击所致。可以是局部的或全身的。 主要体征：在前囟未闭的婴幼儿中，可见前囟膨隆，脑搏动消失，皮肤张力增高。如果合并颅内血肿，均有失血貌。也有病儿出现病灶侧瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。部分还有颅神经的损伤。少数出现肢体活动障碍,21,.,CT检查：损伤区域低密度影，其间也可发现高密度影，如果范围较大，可见病灶侧脑室受压，变形，中线向对侧移位，环池和基地池显示不清或甚至消失。 B超检查：由于婴幼儿解剖关系，B超检查有较高的阳性率，在受伤病灶侧可见
12、低回声或高低回声影，中线向对侧移位等。X线检查：只能了解颅骨的损伤，根据颅骨损伤的情况，对脑组织损伤提供一些线索。,22,.,23,.,根据病史，体征及辅助检查结果，小儿脑挫裂伤的诊断是容易确立的。 治 疗 Treatment救活，促醒，促进障碍的脑功能恢复，防止并发症。,24,., 保持呼吸道通畅：同时监测PO2.，血气分析，有条件可以监测颈内静脉，脑组织氧分压。 维持全身有效血循环，保证大脑的有效灌注。补充晶体或胶体溶液，同时监测心率，血压，尿量，血糖，血渗透压，电解质等，维持水、电解质平衡。 降低颅内压：20%甘露醇2.5-5mL/kg/次+地塞米松 + 白蛋白或速尿+ 地塞米松 + 白
13、蛋白。早期使用神经营养药物和改善脑循环的药物。 亚低温治疗：在有条件的地方小儿重型脑外伤也可应用。促进病儿意识和障碍的脑功能恢复，尽早鼻饲流汁，辅以中药和高压氧治疗。在早期和后期应防止各个系统可能发生的并发症。,25,.,2、继发性脑损伤： 主要指脑水肿和颅内血肿。 小儿硬膜外血肿: Extradural hematomas in children 是小儿颅内血肿最多见一种，男性多于女性，随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见。它的原发性脑损伤很轻或缺如，血源主要来自静脉系统。 多伴有颅骨线形骨折，以额部、顶部、颞部、枕部较多见。如果发生在婴幼儿和颅骨缝较宽的年长儿中，它的继发性脑损伤可能
14、不重。小儿硬膜外血肿能及时诊断，及早正确处理，预后良好。,26,.,临床表现和体征：Clinical manifestation and,意识障碍 婴幼儿主要嗜睡，精神差，少数出现浅昏迷。特急性小儿硬膜外血肿多由大血管出血所致，意识障碍快、深，而且程度深，GCS8分。呕吐 多有呕吐发生，3-5次不等，为胃内容物。贫血貌 年龄越小越明显，面色苍白或土灰色，实验室检查血色素和红细胞计数下降。婴幼儿重要体征是前囟膨隆，脑搏动消失，而且局部皮肤张力增高。也有病儿出现瞳孔异常改变。少数年长儿也可能存在一侧肢体瘫痪和一侧瞳孔散大。CT检查：看见梭形高密度影，在其周围可有区域性低密度影，如果血肿较大，可见病
15、灶侧脑室受压，变形，中线向对侧移位，环池和基地池显示不清或甚至消失。B超检查：在受伤病灶侧可见强回声，中线向对侧移位等。,27,.,28,.,治疗：Treatment 小儿硬膜外血肿可以手术和非手术治疗。手术治疗指征：Indication of operative treatment小儿特急性硬膜外血肿及早手术；后颅窝硬膜外血肿伴四脑室受压者；幕上血肿体积大于20mL-25mL，幕下大于0mL；血肿合并有手术指征的颅骨损伤和小儿开放性颅脑损伤； CT检查中线向对侧移位在5mm以上； 非手术治疗失败者。非手术治疗与手术治疗指征相反。术后处理与脑挫裂伤相同。,29,.,小儿硬膜外血肿术后一周,30,.,
