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1、循证护理临床实践,循证医学的哲学观,古代哲学 “塞翁失马，焉知非福”故事1个人的眼睛只能看到彼此分散的环节，分割的部分，暂时的结果，突发的因素，不能看到事件的全部，因为事物的全部延伸于幽冥隐蕴之中，而我们的感觉器官和领悟能力已被营造成适合我们短暂生命的格局，因为我们把任何一件经历过的事，都建立在它非始即终，而不是长链中的一个环节的认识上现代哲学 唯物认识论的存在决定意识,一.循证护理的概述,循证护理源于循证医学。循证医学概念：即遵循证据的临床医学（Evidence-Based Medicine，简称EBM） 医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识
2、技能及病人的需求三者结合的基础之上(中国循证医学中心）,个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。最好研究证据：临床相关研究基础医学研究 特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预防措施的效果和安全性 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择,循证护理应运而生,循证医学带动了医学的其他领域，终发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而
3、且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念：循证医学循证外科循证内科循证预防保健循证药学循证护理学循证内科护理 循证卫生经济学,循证护理的概念与内涵,护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据的过程。实证包含了三个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验（如导管感染征象评估）（3）病人的实际情况、价值观和愿望（优质护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理）,实施循证护理的6个步骤,7,第1
4、步：确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其特定化、结构化：例如；,-患者口腔护使用 2% chlorhexidine 漱口水比使用其他溶液可以低VAP的发生吗？,问题P：呼吸器患者口腔护干预I：使用2% chlorhexidine 漱口水比较C：使用其他溶液结果O：低呼吸器相关肺炎（VAP),循证文献种类和特点：,研究原著：样本量小，人群代表性小，但更新及时；系统综述：样本量大，人群代表性强，更新较及时；临床指南：具有一定法律效力，信息量大，收集信息难度高，周期长，更新较慢。,系统综述（系统评价）,构建系统评价的问题界定文献的入选及排除标准构建检索策略查找研究线索找到研究论文原文评价研究
5、质量提取资料分析、汇总、整合相关研究描述结果阐释结果，判定结果的适用性(Egger Glasziou et al., 2004:2),证据的强度等级,系统综述/Meta-分析有明确结论的RCT 未得到明确结论的RCT队列研究病例对照研究横断面研究病例报告,强度自上而下递减, 主要文献内容： 在预防因呼吸器使用导致肺炎的照顾中提到四点，1.注意病人的卧位，需采半坐卧式；2.预防压性溃疡的发生；3.每八小时应确认气囊压在25-30 H2O；4第四点提到是执口腔护。,评价证据的内涵和质量，主要是证据的一致性内在真实性：研究在设计和实施中防止偏倚和误差的程度:总体一致性：特定小组的一致性(年龄、宗教、
6、性别)，特定研究内容的一致性；外在真实性：研究结果的实用性如何，是否可以推广针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果(研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或者社会地位)证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量然后才能决定-肯定的推广无效的停止难定的建议进一步研究,第3步、评价证据的正确性、有效性和实用性,-文献系统综述 是相当深入系统的，例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，评价和综合了其中的1100篇文章。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进行
7、评价，以求在其质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由第三者仲裁解决。,第5步 应用最佳证据指导护理实践将所获得的证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的经验，获取该病房病人的相关特点和资料，结合证据提供的科研结论，制定具体的护理计划在预防VAP 方面：目前的常规为一天一次;而漱口水也只是依照患者家属买进同商品的漱口水使用。标示成份的CHX gluconate 为主，浓从0.04%-0.1%等，与文献建议的浓度同临床上针对留置气管内管所执的一天一次的口腔护理也是明显足的，根据Koeman,M. et. al与Klarin,B. Molin,
8、G., Jeppsson,B., & Larsson,A.的研究表示，除漱口水的浓度外，频率也是其重点，因此建议ICU：采用含2%chlorhexidine的漱口水可以增加口腔护的频率至少达一天2-4 次,Phase I 发现临床问题 Phase II 检索相关证据Phase III 应用证据干预Phase IV 监测改进和评价,二，循证护理临床实践步骤,主题选定-住院病人跌倒为例,跌倒定义1. 跌倒的定义为从躺卧、坐姿、 或站立中，突然不预期地往下倾倒。病人因失去平衡而发生跌倒，不受工作人员介入影响，不论跌倒有无造成伤害，皆为跌倒事件，病人所在距离的高低，不影响跌倒的发生(HCANJ，200
9、7)。病人：为18 岁以上之成人，住于急性病房之病人，不包含长期护理、赡养及康复机构。,问题的格式,要确定临床问题，可以用研究对象、干预类型，研究结局，研究的设计类型对比，即PICO格式：Population 老年住院病人Intervention 危险因素评估、病人教育、Compare/Control 设对照组或前后对比Outcome 过程指标如危险因素评估率，病人教育符合率，护士执行跌倒预防措施依从性结局指标跌倒发生率，跌倒所致伤害率,研究证据强度分级： Cochrane协作网,级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价（Meta分析）；级：单个的样本量足够的RCT；级：设有对照组但未用随机方
10、法分组的研究；级：无对照组的系列的病例观察；级：专家的意见；,一.跌倒高危险因素评估 （一）病人评估,推荐证据(Grades of Recommendation) B 病人跌倒相关之因素繁多，可以先参照英国国际病人安全机构于2007 年发表相关因素，但没有一种辨识表可适行于所有医疗院所，各院需针对医院本身结构和病人特性进行调整，B 可使用具循证价值之跌倒风险评估量表如STRATIFY、Hendrich 、CAREFALL Triage instrument。,1-STRATIFY 量表：该量表总分为5 分，大于2 分即定义为跌倒高危险群病人，其具有92-93% 的敏感度及68-88% 的特异性
11、(Oliver, Britton,Seed, Martin, Hopper, 1997)。,该量表大于5 分即定义为跌倒高危险群病人，具有74.9% 敏感度及73.9% 特异性，其中忧郁项目引用Koenig Depression RatingScale，该量表于1992 年被临床研究用来检测以评住院病人忧郁与否。Hendrich II Fall Risk Model 量表已经过大型急性照顾机构的研究(odds Ratio 0.12-1.00),2-Hendrich II Fall Risk Model,（二）环境评估（高危因素评估难以包括环境）,所有的跌倒案件中，仅约10% 至15% 之跌倒单
12、纯与环境因素有关(Hendrich, 2006)，造成病人跌倒常见之环境因素包括：1. 不适当的光线( 林、王，2004、黎、陈，2005；Hendrich,2006)。2. 地面湿滑：因尿或水导致地板湿滑所因起的跌倒约8%，约有 19 发生地点在浴室内，约有30% 发生于床边使用马桶时( 林、王，2004；黎、陈，2005；Hitcho, et al., 2004)。3. 不良临床警报系统，如拉铃未响(JCAHO, 2000)。4. 不适当辅助器具：于个案活动及转位时，缺乏人员协助或使用不安全的辅具(Hendrich, 2006)。,5. 不适当使用床栏：于跌倒统计中，约有4% 未使用或使用
13、单侧床栏，有67% 使用双侧床栏(Hitcho, et al., 2004)。大约有1/4 住院病人是从床上跌倒，但学者认为床栏是具伤害又无效的措施，让床栏的使用则具争议性，而未使用床栏不会降低跌倒发生件数，但可降低严重伤害程度( 曾、李、李、林、林，2005；Healey, Oliver, Milne, & JB, 2008 )，或者使用分片床栏（老年住院机构）。6. 病室及走廊堆积杂物：绊倒或误用故障的家具、设备约有8 % ( 林、王，2004；Hitcho, et al., 2004)。7. 环境改变( 林、王，2004；Hendrich, 2006)。8. 缺乏或未使用适当的约束工具(
14、Hendrich, 2006)。9. 缺乏适当的护理者训练与监控机制(Hendrich, 2006)。,（三）照顾者( 含病人家属及医务人员)对跌倒的认知,推荐证据C 医疗人员应接受相关跌倒防范教育。C 加强住院病人及家属对于跌倒的认知。结论病人住院期间照顾者除了医护人员，主要还有家属或照顾服务员，从文献中得知病人跌倒时有大半数是有人陪伴在旁，因此于住院期间加强病人本身及照顾者对跌倒的认知更能有效防范跌倒意外的发生。,二. 预防跌倒措施：（一）病人方面,推荐证据B 加强医患关系，由医务人员说明病人病情及引发跌倒之相关性。B 定期有目的评估病人，并解决其问题。C 针对有跌倒病史或已知危险因子者，
15、提供跨多专业、多因子、健康因子筛检及介入计划。,（二）环境预防跌倒的设施,推荐证据B 确保病人使用的床栏功能是正常的。B 定期有目的探访病人并解决其问题。C 离床警报器不能取代工作人员，仍需有足够的工作人员提供病人离床之必要协助。,（三）照顾者( 含病人、家属及务作人员) 的教育训练,推荐证据B 定时协助病人如厕或提供床上便盆及尿壶使用。B 教导照顾者评估病人安全跌倒风险及预防措施。B 需有专业人员的评估。B 跌倒高危险病人使用约束会增加跌倒风险。C 教导照顾者认识跌倒危险因子、撤除宽松、易滑动地毯，对认知障碍老人可降低跌倒发生率,1、病人教育：兹将教导病人预防跌倒的内容陈述如下(2007；A
16、lizen, Shugave, & Lenger, 2006；Barnett, 2002；Evans,Hodgkinson, Lambert, & Wood, 1998)1. 教育病人跌倒的风险及认识自身行动的限制。2. 教导病人采渐进式活动改变姿势。3. 告知病房设备位置及教导如何寻求协助。4. 所需的物品放在伸手可及的范围。5. 教导使用警报器及呼叫铃。6. 穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子。7. 教育病人增加下肢肌力的方法。,2、照顾者：对照顾者的跌倒预防训练内容包括下列各项1. 教育病人跌倒的风险及认识病人行动的限制。2. 教导协助病人采渐进式改变姿势。3. 告知病房设备位置及教导
17、如何寻求协助。4. 将病人所需的物品放在伸手可及的范围。5. 教导使用警报器及呼叫铃。6. 提供病人橡胶材质或有止滑作用的鞋子。7. 定时协助病人如厕或提供床上便盆及尿壶使用。8. 移除病人不需使用的家具或物品，并确保活动空间安全。9. 病人行走时，提供其所需的眼镜或辅具使用。,3、医疗人员：对护士的预防病人跌倒之训练内容如下1. 对高危险群病人增加觉察能力的指导方式。2. 执行跌倒风险评估的方法。3. 检查病人所穿的鞋是否合适。4. 了解病房设备位置、操作方法及寻求协助的方法。5. 将病人所需的物品放在伸手可及的范围。6. 教导使用警报器及呼叫铃。7. 提供病人橡胶材质或有止滑作用的鞋子。8
18、. 定时协助病人如厕或提供床上便盆及尿壶使用。9. 移除病人不需使用的家具或物品，并确保活动空间安全。10. 增加下肢肌力的执行方法及示教。,11. 增加查房次数或时间与重点。12. 评估病人跌倒因子的方法与时机。13. 对于高危险病人在病房内设置明显吸引目光的标语，告知病人不可单独下床，标语设计可采多种语言。14. 评估照顾者使用预防跌倒评估单的认知的教育。15. 辨别潜在性增加跌倒危险性的认知。16. 护理人员对于高危险病人给予常规性宣教的方法。17. 提供跌倒高危险群增加病人下肢肌力的方法教育。18. 增加护理人员对跌倒预防认知测试。19. 制订跌倒防护措施规章与在职教育。20. 提供护
19、理者指导单张与团体宣教。21. 医疗人员提供指导(宣教) 执行方法的教育训练。,三.病人发生跌倒后处置计划,推荐证据跌倒后之处置推荐证据如下：B 使用跌倒处置调查表或跌倒后评估工具。B 跌倒者生理学检查。B 确认造成跌倒的环境因素。B 跌倒通报机制与追踪。C 教育训练。,（一)使用跌倒处置调查表或跌倒后评估工具,1. 了解跌倒前后之相关情况：如精神状态：灵活的、具方向感的(oriented)、不具方向感的、感到困惑、无法遵循指示等，跌倒发生前的身体状况：步伐不稳、戴眼镜、失禁、虚弱劳累、听力受损、头昏眼花、疼痛、行动力移动力受损、视力受损、使用助听器、最近有发生急性疾病。2. 了解跌倒时之相关
20、状况：是否已被认定为“跌倒高风险者”、跌倒前正从事什么活动、跌倒的时间、跌倒之场所、如何跌倒、发生跌倒事件后，马上询问 ”你认为你为什么会跌倒？”“ 你当时感到饥饿吗？”“你当时感到疼痛吗？”“你当时是否需要使用洗手间？”、 跌倒时有无陪伴者、有无跌倒病史( 过去一年内)、跌倒危险因子评估等。,3. 跌倒是否造成伤害，医护人员应及时评估与适当处置。跌伤害严重度分为（1） 一级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。(2) 二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度，如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。(3) 三级：需
21、要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害会严重影响病人疗程及造成住院天数延长( 财团法人医院评鉴暨医疗质量促进会b，2007)。65 岁以上住院老人跌倒常见之伤害如擦伤、关节脱位、骨折、头部外伤等，其中以下肢骨折及髋关节骨折最多(Peel, Kassulke, HCANJ, 2007)。,（二）跌倒者生理学检查,1. 询问详细病史。2. 健康状况是否有改变：如虚弱疲倦、晕眩、心悸、胸痛、呼吸困难、突发性神经学症状、进食少、大小便失禁、活动状况改变、最近检验值改变，例如血糖值，血色素值，血氧饱和浓度等。3. 药物：病人是否使用安眠药、抗焦虑药、抗忧郁症药物、抗精
22、神病药物、高血压用药( 包括ACEI, blockers, Calciumchannel blockers)、利尿剂、血管扩张剂、毛地黄及抗心律不整药等，可能增加跌倒之危险。4. 视力、听力筛检：检查视力、视野、听力等。5. 心脏检查：节律、杂音、水肿、姿势性低血压、心律不整、心血管疾病等。,6. 神经系统检查：是否有瞻妄(Delirium)、失智症(Dementia)、忧郁症(Depression)。7. 肌肉骨骼系统检查：评估其关节活动性、关节变形或足部等异常状态。8. 步态与平衡评估：可用简单的站起来及行走试验(Getup and go test)、或进行步态(Large, Gan, B
23、asic, & Jennings,2006) 或应用观察表，如：Tinetti 氏之POMA (Performance-Oriented Mobility Assessment)，或Berg Balance Scale 等工具进行化的评估。9. 实验室检查：电解质、血红素、肝肾功能、血糖、心电图、脑部计算机断层检查等视病人的情况决定(Evans, et al.,（三）确认造成跌倒的环境因素,房间之设施、设备与辅具是常造成跌倒之环境因素，房间设施与设备方面：夜间灯光照明、病床及床栏安全(Tzeng& Yin, 2008)、呼叫铃是否曾于病人伸手可取的范围内且方便使用，跌倒时呼叫铃有响、浴室安全设
24、施、地板安全平坦无湿滑、设备的摆设、是否有障碍物、楼梯及活动空间之安全设施。辅具方面：病人鞋子是否止滑与合适、轮椅及座椅安全、拐杖、助行器等辅具使用之适当性,（四）跌倒通报机制与追踪,1. 跌倒相关因素分析: 跌倒事件报告可分析造成跌倒之相关危险因素，然而通报机制是否完整，会影响通报之个案数，而低估跌倒之发生率及伤害情形，所以通报资料不是研究跌倒之唯一数据源(Shorr, et al., 2008)，宜有健全之通报机制。2. 跨团队合作：由文献显示，经由医疗团队合作(multidisciplinary)与多面向(multifactorial) 的防跌计划，对于预防跌倒是有效的(Cousseme
25、nt, et al., 2008; Fonda, Cook, Sandler,HCANJ,2007)，提供机构改善之参考。,证据的选择跌倒的评估与预防1、准确应用评估工具进行跌倒危险因素评估2、入院时评估3、转入时评估4、跌倒危险因素预防措施是被评估的5、跌倒高危患者及家属的教育贯彻执行6、有跌倒史的患者被认为是跌倒高危患者7、病情改变或跌倒后进行再次评估8、根据危险因素完成有针对性的干预措施,中心静脉导管冲洗是采用正压冲洗技术理盐水进行管腔冲洗如果透明敷贴没有潮湿或其他更换理由时，每7天更换1次透明敷贴专业人员插管前进行插管的位置和静脉状态的评估插管需要被超声证实在静脉内插管部位采用含酒精的
26、洗必泰消毒液消毒拔管后用力按压使用封闭性的敷料精密敷贴于拔管口有感染可能需要对 插管头部进行培养拔管后检查拔出的管子是否完整拔管后保持卧床一段时间血小板等要50以上才能拔管,Phase IV 监测改进和评价,标准1：准确应用评估工具进行跌倒危险因素评估基线：用来评估患者跌倒风险的工具，不是一个合格的评分量表。只是基于地方政策的一个标准。因此，所有的跌倒高危因素评估都没有准确使用跌倒评估工具。50例患者没有被正确的评估。干预：50例入选患者的跌倒危险因素评估都准确地使用工具（STRATIFY）评估。跌倒危险因素评估有了很大的改善,标准2入院时评估+标准3转入时评估基线： 49个患者为入院时评估一
27、个患者为转入评估干预：50个患者均为入院时评估，无转入。基线和干预在四个病区执行时均符合标准。,标准4：跌倒危险因素预防措施是被评估的标准5：跌倒高危患者及家属的教育贯彻执行基线：2个高危患者的预防性措施被评估了，但其余48个非高危患者的措施未被评估。干预：50个患者其中包括8个高危患者的预防性措施都由护士进行评估了。虽然对每个病人的评估增加了护士的工作量，但对预防性措施的评价，可确保适当有效的措施得以落实。,标准6:有跌倒史的患者被认为是跌倒高危患者基线：曾发生跌倒没有年限的限制，甚至发生在10年前的跌倒也被纳入。干预：用一年来作为曾经跌倒的时间限制。根据STRATIFI评分，它更精确和实用
28、。,标准7:病情改变或跌倒后进行再次评估基线：“改变状态”仅意味着患者的病情发作或处方的变化。即使患者服用一片安眠药，没有对他/她的睡眠产生影响，也会重新评估。 干预：“改变状态”被定义为身体功能或自身感受的改变。病人可以感受到他们日常生活的变化。,标准8: 根据危险因素完成有针对性的干预措施基线和干预都做得很好。,眼部护理：1.针对意识障碍、镇静、麻醉病人的眼睛护理的需要来制定护理计划2.用标准化的表格来评估包括医源性眼部并发症的危险因素，病人闭合眼睛的能力和疑似医源性眼部并发症的症状。3.用护理计划的要求来评估眼睛和进行眼睛护理。4.药物或是滴眼液要遵医嘱进行使用。5.对于任何一个疑似医源
29、性眼部并发症的病人均应进行会诊，采取治疗。6.如果眼睛不能闭合的病人可用绑带或是保鲜膜或是人工眼泪。7.医源性眼部并发症的发生率在所有ICU中都应有监测。,结果的评价,是否改进改进是否由于应用循证标准的结果 ？持续观察一段时间增加标准的应用持续追踪,证据应用过程中的问题,本土化否清水冲洗外阴清水的标准不一样如何克服困难眼睛要用手执裂隙灯检查调整：培训护士识别异常 一旦异常请眼科会诊管理上的支持很重要,皮内注射CriteriaOrganisational policy and/or procedure states that massage of the injection site is NO
30、T recommended规章制度和/或操作流程强调按摩注射部位是不推荐的。Organisational policy and/or procedure states that the bevel up approach is used 规章制度和/或操作流程强调进针时斜面向上。Organisational policy and/or procedure states that the skin at the site of the injection is clean, dry and intact prior to delivery 规章制度和/或操作流程强调在注射前，注射部位的皮肤是清洁
31、，干燥和完好的。,成人经人工气道吸痰Hyperventilation/hyperoxygenation prior to suctioning is provided via the ventilator rather than a manual resuscutation bag.吸痰前通气过度/氧合过度是通过呼吸机而不是通过储氧袋。Persons performing tracheal suction do not instil saline into the artificial airway.经气道吸痰不需要将生理盐水滴入人工气道。Suctioning catheters used o
32、cclude less than half of the diameter of the artificial airway.使用的吸痰管应小于人工气道直径的一半。Suctioning only occurs when clinically indicated.只有当有临床指证时才能吸痰。The duration of each suction pass is less than 15 seconds.每次吸痰的时间应小于15秒。There are a maximum of 2 passes for each suctioning episode连续吸痰最多不超过2次。,最佳实践证据推荐 成人
33、鼻胃管维持正常位置,推荐建议：有机械呼吸病人建议使用不同颜色或不同盖帽A无机械呼吸病人建议定期流体压力表监测位置正确A金属头胃管建议定期图像监测（B）重力性胃管建议定期声波监测（B）肉眼监测病人呼吸不能有效判断胃管位置正确与否（B）,住院病人给药方法改进减少给药错误,给药最好直接在病人床旁进行（B）包括病人全方位参与（B）围绕给药过程各相关方的沟通影响给药正确（A）护士要能够倾听病人的关注，提供书面的给药信息（ （B）如可达龙设定浓度,护理磁性管理与病人结果,护理领导和管理者应该使用证据营造良好的专业护理实践环境（PNPE),包括医护合作、护士专业自主性体现，实施分享型的管理模式等（A)护理领
34、导要持续发展测量护士满意度和病人康复结果的方法（A）良好的PNPE度护士职位空缺，离职率有正面的影响（A）,短期留置尿管的日常护理（1-14天）,外阴可用清水冲洗（B)带有镀银头的导尿管能减少菌尿症的发生，但未做过性价比研究（B)尿袋中加入无菌溶液没有作用（B)每天更换引流袋没有减少感染的作用（B)早期拔除可以预防感染，还能早日出院（B）护士提醒医生停止保留导尿医嘱有利于早期拔除（B),成人围手术期低体温,采用主动保温措施（A）预加温手术室（B）老年人或 较长时间手术病人采用多种主动升温措施（B）手术中温盐水冲洗（B）,减少老年住院病人给药错误,电脑化处方（A)设置提醒警示(B)条形码（B）个人给药包装让错误从发药提前到排药（C）给药前双人核对（B）,谢谢聆听！,
