心内科危急重症培训课件.pptx

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1、心内科危急重症培训,2022/11/26,1,一 、心源性休克的护理、应急预案及护理流程二、肺栓塞的护理、应急预案及护理流程三 、急性左心衰竭的护理、应急预案及护理流程四、致命性心律失常的护理、应急预案及护理流程五、高血压危象的护理、应急预案及护理流程六、急性心肌梗死的护理、应急预案及护理流程七、肺源性心脏病的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,2,（一）心源性休克的护理1、护理常规【临床表现】1. 休克早期：患者表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。2. 休克中期：患者神志尚清楚，表情淡漠，

2、全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.63kPa（80mmHg）以下，脉压2.66kPa（20mmHg）,浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。3. 休克晚期：器官功能衰竭期，患者呼吸急促、极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa(60mmHg)，甚至测不出，无尿。患者皮肤黏膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血（血尿），多器官功能障碍。,一、心源性休克的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,3,【病情观察】1. 收缩压90mmHg,或原有高血压者，其收缩压下降幅度超过300mmHg。2. 患者神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安、甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、

3、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（30ml/h)、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，也可同时合并急性肺水肿表现。,2022/11/26,4,【专科护理】1.保持上呼吸道通畅，当意识不清时，因舌根容易下坠，去掉枕头，使前颈部伸展。2.采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，一般4-6L/h，待血氧饱和度明显改善可降至2-4L/h，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍，直到病情明显好转为止。保持呼吸道通畅，当呼吸衰竭发生时，应立即气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。3.严密观察尿量，必要时留置导尿，准确记录出入量，注意电解质情况，做好记录。,2022/11/26,

4、5,4.用药护理（1）遵医嘱使用升压药及血管扩张药，以提高血压及改变循环状况。对使用大剂量升压药的患者，在更换升压药时应尽量使用泵对泵，即提前配置好同剂量的升压药并与患者的静脉连接，打开泵，确认药液输入后再关闭输完的同种的升压药，避免由于升压药中断造成血流动力学改变。（2）大面积心肌梗死的患者应用了吗啡、哌替啶等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免呕吐时窒息。,2022/11/26,6,【一般护理】1.按循环系统疾病一般护理常规护理。2.建立静脉通路，尽可能深静脉穿刺术3.绝对卧床休息，床头抬高15-20，并将下肢抬高20-30，一件事腹腔器官对心肺的压迫，利于呼吸与促进冠

5、脉循环，并利于下肢静脉回流。,2022/11/26,7,4.注意加强营养，供给足够的热量，给予高维生素、高蛋白质、低脂肪为主的流质或半流质饮食，鼓励进食，如不能进食者可给予鼻饲或静脉高营养。5.注意保暖，但不要在患者体表加温，以免引起皮肤血管扩张，破坏人体的调节作用，对纠正休克不利，最好不用冰袋，以加以盖棉被为佳。6.做好口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部并发症的发生。,2022/11/26,8,【健康教育】1. 饮食护理：进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食。2. 积极治疗原发病。3. 注意休息，避免过度劳累。4. 保持心情愉悦，避免情绪激动。,2022/11/26,9,二、护理流程,2022/11

6、/26,10,【应急预案】1. 患者发生心源性休克常出现患者神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安、甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（30ml/h)、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，也可同时合并急性肺水肿表现。2. 立即通知医生，取休克卧位，给予氧气吸入。3. 迅速建立静脉通路，尽可能行深静脉穿刺术同时输入升压药及血管扩张药。,2022/11/26,11,4. 密切观察病情变化，患者意识，皮肤黏膜的颜色、温度，尿量等。5. 遵医嘱给予吗啡、利尿药、升压药及血管扩张药、强心药等6. 准备好各种抢救物品及药品。7. 注意为患者保暖，适当增加衣被。8

7、. 做好患者的心理护理，及时完成护理记录。,2022/11/26,12,1、护理常规【临床表现】1. 原因不明的呼吸困难，尤在活动后明显，呼吸频率20次/分。2. 胸痛。3. 晕厥，可为肺栓塞的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。4. 烦躁不安、惊恐甚至濒死感。5. 咯血。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。6. 咳嗽，早期为干咳或伴有少量白痰。,二、肺栓塞的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,13,【病情观察】1. 由于肺栓塞患者病情变化快，应注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。2. 观察患者双下肢的变

8、化，如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等，报告医生。3. 做好治疗过程中出凝血系统的监测。,2022/11/26,14,【专科护理】对有低氧血症的患者，可经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时可采用经鼻（面）罩无创机械通气或经气管插管机械通气治疗。,2022/11/26,15,【一般护理】1. 肺栓塞活动期应绝对卧床休息，一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床23周。2. 按时测体温、脉搏、血压，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测。3. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，解除呼吸困难。,2022/11/26,16,4.抗凝治疗

9、的护理 注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。5.饮食护理宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。6. 保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。,2022/11/26,17,【健康教育】预防肺栓塞的方法包括药物方法和物理方法。药物方法包括低分子肝素、华法林等，需要在医生的指导下进行。物理方法是护士在预防肺栓塞中能做到的。如经常做腿部及全身运动，避免吸烟，多饮水，使用分级弹力袜等。,2022/11/26,18,二、护理流程,2022/11/26,19,【应急

10、预案】1. 患者取适宜卧位，保持安静，报告医生。2. 立即给予吸氧，调节氧流量至4 -6L/min，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。3. 做好心理护，减轻患者的焦虑与恐惧，采取措施缓解患者疼痛。4. 开放静脉通路，遵医嘱药物治疗。5. 遵医嘱给予溶栓抗凝治疗，并定时监测患者的凝血功能等。6. 积极抗休克治疗，防止心衰发生。7. 必要时可行手术治疗。,2022/11/26,20,1、护理常规【临床表现】 急性左心衰竭病情发展常极为迅速。表现为病人突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，强迫端坐位，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，有窒息

11、感，极度恐惧、烦躁不安。早期血压可一度升高，随后下降。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。,三、急性左心衰竭的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,21,【病情观察】1. 突发严重呼吸困难（以吸气性呼吸困难为主），端坐呼吸，烦躁不安，伴有恐惧、窒息感。2. 患者面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鸣音，咳出大量粉红色泡沫痰。,2022/11/26,22,【专科护理】1. 保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入，急性左心衰揭发作时予30%50%酒精湿化氧吸入。烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。2. 急性心衰发作时患者有

12、濒死恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。,2022/11/26,23,3. 用药护理（1） 遵医嘱给予纠正心功能不全的药物。（2） 密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度。心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现，如低钾、血钠变化及洋地黄类药物的毒性作用。（3）注意液体平衡，根据生命体征调整和控制滴速，一般以每分钟2030滴为宜。（4） 准确记录24h出入量，必要时每天测量体重。,2022/11/26,24,【一般护理】1. 按循环系统疾病一般护理常规护理。2. 适当限制钠和水的摄入；宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3. 避免劳累、情绪波

13、动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。4. 注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生压疮。5. 衣服应宽松，盖被不宜太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者取半卧位。,2022/11/26,25,【健康教育】1积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、过度劳累等。2进食低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持排便通畅，戒烟酒。3呼吸系统感染是心力衰竭恶化的重要诱因，注意保暖，避免呼吸道感染。4预防跌倒，患者变换体位时动作要慢，幅度要小，必要时需要家属扶持。5保证充足的睡眠，必要时应用适量的镇静药和安眠药。,2022/11/26,26,6. 保持

14、生活规律，注意劳逸结合，从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。7育龄妇女注意避孕，因为怀孕可增加心脏负担，诱发和加重心衰。8、强调严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时就诊；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。9、教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。10、嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。,2022/11/26,27,2022/11/26,28,【应急预案】1. 评估：当患者出现急性肺水肿(严重的呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、有窒息感、大汗淋漓)，立即通知医生。2. 遵医嘱注射吗

15、啡510mg或哌替啶50100mg，使患者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。3. 高流量给氧68L/min，可用30% 50% 的酒精湿化吸氧。,2022/11/26,29,4. 减少静脉回流：患者取半卧位或两下肢下垂坐位，必要时可扎止血带于四肢，轮流结扎，每510分钟换一侧肢体。5. 遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。6. 遵医嘱应用血管扩张剂和洋地黄类药物。7. 严密观察患者生命体征变化，做好护理记录。,2022/11/26,30,1、护理常规【临床表现】1. 窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻

16、者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。,四、致命性心律失常的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,31,2. 病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者主诉头晕和眼花等，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，也可与快速房性心律失常交替出现，称快慢综合征。3. 室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QR

17、S波形态一般为室上型。,2022/11/26,32,4. 室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140220次/分；QRS波时限0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见心房本获或室性融合波。5. 室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉

18、搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。,2022/11/26,33,【病情观察】1心律 当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医生联系，并准备急救处理。(1) 频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。(2) 连续出现两个以上多源性室性早搏或反复发作的短阵室上性心动过速。(3) 室性早搏落在前一搏动的T波之上。(4) 心室颤动或不同程度的房室传导阻滞。,2022/11/26,34,2心率 当听心率、测脉搏1分钟以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医生并作出及时处理。3血压 如患者血压低于10.6kPa，脉压差

19、小于2.6kPa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。4阿-斯综合征 患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。5心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。,2022/11/26,35,【专科护理】1.阿-斯综合征抢救配合(1) 叩击心前区和进行胸外心脏挤压，通知医生，并备齐各种抢救药物及用品。(2) 静脉推注异丙肾上腺素或阿托品。(3) 心室颤动时积极配合医生作电击除颤，或安装人工心脏起搏器。,2022/11/26,36,2. 心脏骤停抢

20、救配合(1) 同阿-斯综合征抢救配合。(2) 保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医生行气管插管及应用辅助呼吸器，并做好护理。(3) 建立静脉通道，准确、迅速、及时地遵医嘱给药。(4) 脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。(5) 注意保暖，防止并发症。(6) 监测记录24小时出入量，必要时留置导尿。(7) 严密观察病情变化，及时填写特别护理记录单。,2022/11/26,37,3电击复律 见电复律护理常规。4人工心脏起搏 见人工心脏起搏器安装术护理。,2022/11/26,38,【一般护理】1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，

21、防止分泌物流入气管引起窒息。2.吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。,2022/11/26,39,3.建立静脉通道，根据医嘱合理用药（1）掌握药物剂量、注射途径和注射时间。（2）严密观察药物作用或副作用，并注意病人的个体差异。（3）必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药物。,2022/11/26,40,4.床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。5.如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺复苏术。6.饮食 低脂饮食，多食蔬菜、水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。7.做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对

22、卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。,2022/11/26,41,【健康教育】 1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调。 2避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡。 3坚持服药，不得随意增减或中断治疗。 4加强锻炼，预防感染。 5定期随访，检测心电图，随时调整治疗方案。 6安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。,2022/11/26,42,二、护理流程,2022/11/26,43,【应急预案】1. 评估：患者出现心悸、头晕、晕厥、气促、胸痛等，心电图显示室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室传导阻滞、心室内阻滞和心室静止等。2. 立即协助患

23、者取平卧位，开放气道，必要时行心肺复苏术。3. 通知医生，遵医嘱吸氧，建立静脉通路。,2022/11/26,44,4. 给予持续心电监护，协助医生除颤，遵医嘱给抗心律失常药物，如胺碘酮150300mg静注。5. 必要时行人工心脏起搏器安置术。6. 密切观察病情变化。7. 对患者及家属进行心理护理，做好护理记录。,2022/11/26,45,1、护理常规【临床表现】1. 血压显著增高：收缩压升高可达200mmHg以上，严重时舒张压也显著增高，可达117mmHg以上。 2. 植物神经功能失调征象：发热感，多汗，口干，寒战，手足震颤，心悸等。,五、高血压危象的护理、应急预案及护理流程,2022/11

24、/26,46,3. 靶器官急性损害的表现： (1) 视力模糊，视力丧失，眼底检查可见视网膜出血，渗出，视乳头水肿。 (2) 胸闷，心绞痛，心悸，气急，咳嗽，甚至咯泡沫痰。 (3) 尿频，尿少，血浆肌酐和尿素氮增高。 (4) 一过性感觉障碍，偏瘫，失语，严重者烦躁不安或嗜睡。 (5) 胃肠道：有恶心，呕吐。 (6) 心脏：心脏增大，可出现急性左心衰竭。,2022/11/26,47,【病情判断】出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊,2022/11/26,48,【专科护理】1. 半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。2. 建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物（1）迅速降压：一般采用硝酸甘油、硝

25、普钠、乌拉地尔静脉给药，将血压控制160/100mmHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。（2）控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠等镇静药肌肉注射。（3）降低颅内压：给予脱水剂甘露醇和利尿剂呋塞米静脉注射，以减轻脑水肿。,2022/11/26,49,3. 病情观察：动态监护血压及心电图，每1530分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化、观察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时调整药物剂量，记录24小时尿量。4. 做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。5. 防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭、做好对症处理。,2022/11

26、/26,50,【一般护理】1. 观察患者头痛情况、如头痛程度、持续时间，是否伴头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。2. 观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。3. 指导避免受伤的潜在危险因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床挡。4. 服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况,2022/11/26,51,5. 药物指导：（1）指导患者遵医嘱按时正确服用降压药物。（2）密切观察患者用药后的效果及药物副作用。（3）指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。6. 保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物，

27、限制钠盐的摄入（6g/天），保持大便通畅，排便时避免过度用力。,2022/11/26,52,【健康教育】1. 饮食指导 高血压患者宜进低盐、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食，忌食鱼籽及动物内脏，每日食盐量应低于5g,以免钠水潴留导致循环负荷增加，加重高血压。鼓励进食富含纤维素的饮食，多吃水果及蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便。戒烟，严格控制饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料，体形肥胖者控制食量，降低每日热量，减轻体重。另外上午9点至10点为血压高峰期，清晨补充水分，有利于降低血液的粘稠度，防止高血压的发作。,2022/11/26,53,3. 适度运动 高血压患者应坚持做力所能及的工作和体力劳动。较适

28、合高血压病人的体育运动种类和方法有太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、娱乐性球类等等。但要避免在运动中做推、拉、举之类的静力性力量练习或憋气练习。运动频度一般每周23次，每次持续2060分钟，可使收缩压和舒张压下降(约67mmHg)。,2022/11/26,54,4. 生活方式 注意早睡早起，保证充足的睡眠，充足睡眠可分成两段：晚上11时前就寝，68小时的睡眠为宜；中午12时至午后2时午睡，12小时为宜；保持居室的环境清洁，空气清新，避免噪音。每日晨起床前需要在床上静5一lO分钟，勿起床过猛或立即下床活动。沐浴时水温不宜过高。当血压增高时应卧床休息、减少活动，以免运动使心率增快、血压升高

29、。当出现头昏、眼花、恶心、眩晕时，应立即躺平，抬高下肢以增加回心血量。,2022/11/26,55,5. 用药指导 高血压病人服降压药需遵循长期，规范的原则，“长期”是指一旦确诊高血压，患者就必须坚持服用降压药，数年甚至是终身。“规范”是指要按照药物半衰期的长短按时用药，不可自行增减或撤换药物，而且坚持天天服药。在经过治疗后若血压处于正常范围内，须在医生指导下减量，不可随意延长服药时间，减少用药次数，更不可隔日或3日服药1次，否则会使血压忽高忽低, 波动不已，而血压波动则是造成靶器官损害的关键因素。定期测量血压，最好在早晚7时至8时之间测量血压，测前休息5分钟，取平卧或坐位，使上臂、心脏和血压

30、计0点保持在同一水平。并学会自我监测和观察降压药的不良反应。病情变化时立即就医。,2022/11/26,56,6. 随访复查 定期复查肝肾功能、电解质、眼底血管等；35个月专科门诊随访。7. 定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。,2022/11/26,57,二、护理流程,2022/11/26,58,【应急预案】1. 评估：患者出现高血压危象（收缩压升高可至200mmHg以上，舒张压至117mmHg以上，患者表现为发热、出汗、心率增快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等）。2. 保持患者安静，绝对卧床休息，将床头抬高30，利于体位降压，通知床位医生。3.

31、建立静脉通路，遵医嘱给予降压药物及其他药物治疗。4. 迅速降压，降压幅度视临床情况而定，一般将血压控制在(160180)/(100110) mmHg较为安全。,2022/11/26,59,5. 给予氧气吸入，一般为24L/min，并保持呼吸道通畅。6. 严密监测生命体征变化，包括血压下降幅度及速度、药物反应，神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等。7. 积极对因治疗，控制症状，防治并发症。8. 做好患者及家属的心理护理，及时完成护理记录。,2022/11/26,60,1、护理常规【临床表现】1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有

32、时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,六、急性心肌梗死的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,61,2. 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。3. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后

33、2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。4. 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,2022/11/26,62,5. 心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室

34、颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,2022/11/26,63,6. 低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减(20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表

35、现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。,2022/11/26,64,7. 心力衰竭：发生率30%40%，此时一般左心室梗死范围已20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、

36、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,2022/11/26,65,【病情判断】1.突然严重的心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁、时间长，含服硝酸甘油无效。2.心电图S-T段一时性抬高或明显下降，T波倒置或升高。3.面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降小于80/50mmHg，甚至昏厥。,2022/11/26,66,【专科护理】1.绝对卧床休息，环境安静，限制探视，防止情绪波动。2.持续氧气吸入。3.适当告知患者可能发生的并发症及其治疗及预防，安慰患者，使患者积极配合治疗。4.心电监护心率、心律、呼吸

37、、血压。5.观察生命体征及胸闷、胸痛的变化。,2022/11/26,67,6.建立静脉留置通路、及时留取各类标本。7.按医嘱常规治疗，对症治疗。8.介入治疗术前准备：皮肤准备、造影剂试验、更换衣裤、建立左下肢静脉留置通路，告知必要的宣教。9.控制进食量，少量多餐。10.保持排泄通畅，解大、小便不可用力屏气。,2022/11/26,68,【一般护理】1休息与活动：急性心肌梗死早期应绝对卧床休息13天。休息可解除患者的焦虑，减慢心率、降低血压，减轻心脏负荷、减少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心脏负担。故发病后13天应在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情轻且无心律失常、休克或

38、心力衰竭等并发症的患者于36天内，先在床上活动四肢关节，自己翻身，每日做几次深呼吸，然后取半卧位、坐位，有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成和肺栓塞、压疮等不良后果。对于病情严重有并发症的患者，卧床休息时间需相应延长，直至并发症得到控制，病情稳定710天后，再按上述活动，原则上逐步增加活动量。,2022/11/26,69,2吸氧、止痛：吸氧 纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。疼痛剧烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。3. 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。4. 饮食：急性期的饮食以二高三低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高

39、维生素、高纤维素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。,2022/11/26,70,5. 保持大便通畅 必要时应用开塞路、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。6. 控制输液速度和液体总量。,2022/11/26,71,【健康教育】1休息与活动：急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动，第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜剧烈活动。应劳逸结合，避免情绪波动。2. 饮食与排泄：（1） 限

40、制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。（2） 保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。,2022/11/26,72,3. 日常保健（1） 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。（2） 饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的清淡饮食，少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。（3） 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。,2022/11/26,73,（4） 注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪，

41、克服不利于疾病恢复的生活习惯和嗜好。（5） 按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。冠脉支架术后持续服用波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门诊随访。（6） 出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧休息减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以氧气吸入。,2022/11/26,74,二、护理流程,2022/11/26,75,【应急预案】1. 评估：患者突发剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，心电图有特征性改变及心律失常。8.立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34L/min，心电监护，迅速建

42、立静脉通路。3. 准备好急救器械及药物，遵医嘱用药。4. 密切观察心律、心率、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。,2022/11/26,76,5. 发生心室颤动时立即非同步直流电除颤，如不成功可重复除颤，最大能量为360J。6. 必要时行临时起搏器置入术。7. 患者病情稳定后清醒患者，整理床单元，做好患者及家属健康教育。如已安置临时起搏器，应密切观察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极。8. 做好护理记录。,2022/11/26,77,1、护理常规【临床表现】1. 咳嗽加剧，痰量增多并转为黄色。如果出现以上症状，说明患者感染比较严重，应及时控制。否则，可能进入肺心

43、病急性发作期。 2. 出现呼吸困难症状，尤其活动量大时感到气短，劳动时耐力下降。这时，患者由于呼吸道感染加剧，可能出现慢性缺氧的症状，主要表现为气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有紫绀(指口唇、舌、鼻尖等处皮肤呈青紫的现象，严重时可出现心律失常。,七、肺源性心脏病的护理、应急预案及护理流程,2022/11/26,78,3. 日常起居、轻微活动就出现气短症状，甚至在静坐或平卧时亦感气短，以至于被迫坐起来减轻症状。这个时候，必须立即前往医院进行诊治，患者可能出现呼吸衰竭、心力衰竭，治疗应争分夺秒。4.呼吸衰竭：缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可

44、出现各 种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤 等。动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明 显，出现神志淡漠、嗜睡，进而昏迷以至死亡。,2022/11/26,79,5.心力衰竭：多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心

45、律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。,2022/11/26,80,6. 肺心病咳血：一般来说，单纯肺心病不引起咯血，除非患者存在凝血功能障碍，或是由可以引起出血的疾病所致的肺心病，或合并可以引起肺出血的疾病。例如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺真菌病等。所以先要做肺CT扫描等检查，了解基本病因，出血的量，患者的肺功能状况和体质状况。肺心病患者一旦出现咳血症状，证明本身还有其他能引起咳血的呼吸疾病，千万要重视了。最好到附近正规医院做CT检查及治疗。,2022/11/26,81,【病情观察】1. 观察神志、血压、心率、心律，呼吸节律、频率、深浅以及有无紫绀、体温、

46、水肿、尿量等变化。2. 各类药物作用和副作用，慎用镇静、安眠药，以免诱发或加重肺性脑病。慎用地高辛类药，以免引起洋地黄中毒。3. 血气分析和各项化验指数观察。,2022/11/26,82,【专科护理】1. 根据血气分析和临床情况合理给氧。2. 病情加重出现肺性脑病者可行气管插管行人工呼吸机通气。,2022/11/26,83,【一般护理】1. 保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽、排痰、更换体位，危重患者可帮助翻身、拍背。2. 按病情做好各种护理记录。3. 正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心力衰竭。4. 适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。5. 饮食护理，嘱患者不要饱食，限制钠盐摄入

47、，避免诱发心力衰竭。6. 劝患者戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。,2022/11/26,84,【健康教育】1. 疾病知识指导 使病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性，减少反复发作做的次数。积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。,2022/11/26,85,2. 增强抗病力 加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期因根据肺心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。3. 定期门诊随访 告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰

48、不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。,2022/11/26,86,2022/11/26,87,【应急预案】1. 评估：患者出现胸闷、气促、紫绀，伴有全身浮肿，咳嗽、咳痰增多。2. 立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量氧气吸入，并建立静脉通路。3. 清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛。遵医嘱应用支气管解痉剂或糖皮质激素。4. 心电监护，观察患者缺氧情况，并配合医生做血气分析。5. 遵医嘱应用抗生素，以控制感染。6. 准备好各种抢救用品及药品，包括吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。,2022/11/26,88,7. 护理人员应严密观察以下内容：1) 患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率、节律及深浅度。2) 各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。3) 氧疗效果，如有C02潴留加重现象，立即报告医生采取措施。4) 患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。5) 患者有无肺性脑病先兆。8. 及时完成各项护理记录。,2022/11/26,89,谢 谢！,2022/11/26,90,