心梗护理查房课件.ppt

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1、护理查房,心内科,现病史：患者：权学梦 男 68岁 退休干部 中专学历。因“反复胸闷、胸痛，伴心悸 、大汗11小时”于2007-03-09-21:00来我院就诊。患者11小时前劳累后突感胸痛为持续性向左肩放射，休息不能缓解伴大汗、心悸,急查心电图示：急性下壁、右室心肌梗塞。测血压 60/45mmHg.即予肾上腺素.多巴胺.阿托品等药物应用。于21:45多巴胺维持泵入收住院CCU病房。,既往史：有高血压病病史三年，平时自服“尼群地平”药物，血压控制在140160/90mmHg.无糖尿病病史。,家族史：无重大疾病及家族遗传病病史。过敏史：无药物过敏史。,生活习惯：平日饮食喜食油腻食物，嗜咸，平素进

2、食每餐约200g左右、睡眠7小时/天,大小便均正常，无烟、酒嗜好，个人生活自理。,心理社会状态：家庭和睦，有一子三女。参加社会医疗保险，此次患病后情绪紧张、非常担心害怕此病危及生命。,护理体检：神志清楚，痛苦面容，轻度烦躁，口唇紫绀，诉持续性胸痛，向左肩放射，伴恶心并呕吐草绿色胃内容物约200ml,晨起至入院时共小时小便量约400ml. T：36.5 P： 94次/分 R：18次/分 BP：90/68mmHg 。,辅助检查：心电图： 急性下壁.右室心肌梗塞 房室传导阻滞心肌酶： 肌酸激酶同工酶：U/L肌酸激酶：U/L 乳酸脱氢酶： 886U/I 肌钙蛋白：43.25ng/ml电解质： 血钾：2

3、.0mmol/l 血钠：129mmol/l,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁.右室心肌梗塞 心源性休克 房室传导阻滞 心功能级高血压病 低钾血症,住院主要治疗措施1 绝对卧床休息、吸氧。2 持续心电监护。3 多巴胺持续泵入.补充电解质.抑酸止吐对 症药物治疗。4 临时起搏器安装及PCI介入治疗。5 完善各项辅助检查。,07-03-09-21:451 胸痛：与心肌坏死有关护理目标：患者在37天内胸痛减轻或消失护理措施：（1）观察病人病人面色、心率、呼吸 及血压变化，询问疼痛是否减轻。 （2）持续吸氧5升/分 （3）遵医嘱使用扩血管药物。 （4）持续心电监护，严密观察有无心律失常 发生。

4、 （5）指导使用放松技术，深呼吸，全身肌肉 放松等。 （6）告诉病人如有胸痛及时通知医护 人员。 （7）必要时注射止痛剂。 （ （8）卧床休息，协助病人生活所需。 护理评价：03-15患者胸痛缓解。,（1）观察病人病人面色、心率、呼吸及血压变 化，询问疼痛是否减轻。（2）持续吸氧25升/分（3）遵医嘱使用扩血管药物。（4）持续心电监护，严密观察有无心律失常 发生。（5）指导使用放松技术，深呼吸，全身肌肉 放松等。（6）告诉病人如有胸痛及时通知医护人员。（7）必要时注射止痛剂。（8）卧床休息，协助病人生活所需。,2 潜在并发症：猝死（心梗后泵衰竭有关）。护理目标：（1）患者在住院期间生命体征得到

5、严密监测， 不发生猝死。 （2）患者发生猝死时得到及时抢救处理。护理措施：（1）备齐抢救器材如出现室速或室颤， 应立即给于直流电电击除颤。 （2）遵医嘱用药，观察药物效果及药物不良反应。 （3）心电监测，记录血压、 心率、 心律的变化。 （4）保持呼吸道通畅，持续氧气吸入， 呼吸不能恢复时迅速进行气管内插管。 （5）嘱病人绝对卧床休息。 （6）与患者及家属沟通，避免不良刺激。 （7）建立静脉通道，遵医嘱给药和输液。护理评价：03-30患者心率70次/分，血压110/mmHg 好转出院。,（1） 备齐抢救器材如出现室速或室颤，应立即给予 直流电电击除颤。（2）遵医嘱用药，观察药物效果及药物不良反

6、应。（3）心电监测，记录血压、 心率、 心律的变化。（4）保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，呼吸不能恢 复时迅速进行气管内插管。（5）嘱病人绝对卧床休息。（6）与患者及家属沟通，避免不良刺激。（7）建立静脉通道，遵医嘱给药和输液。,3 潜在并发症:危险性心律失常护理目标：病人一周内得到严密监护，有心律失 常时能得到及时抢救处理。护理措施 ：1加强夜间巡视，因迷走神经张力增 加，心率更慢。 2遵医嘱吸氧。 3如心室率40次/分，突然出现晕厥、 抽搐、面色苍白等阿-斯综合征的表 现，要立即拳击心前区，无效时进 行胸外心脏按压，配合医生抢救。 4如药物治疗欠佳者，可配合医生给病 人安装临时体外起搏导管。

7、 护理评价：03-12：窦性心律，房室传导阻 滞，停搏长R-R间期大于3秒以上。行 临时起搏器安装术。,1 加强夜间巡视，因迷走神经张力增加，心率更 慢。2 遵医嘱吸氧。如心室率40次/分，突然出现晕厥、抽搐、面 色苍白等阿-斯综合征的表现，要立即拳击心前区，无效时进行胸外心脏按压，配合医生抢救。4 如药物治疗欠佳者，可配合医生给病人安装临时 体外起搏导管。,4 心输少出量减少与心肌收缩力下降有关护理目标：患者1-2周能够维持正常心输出量， 表现为心律整齐、血压正常、尿量 30ml/小时,脉搏有力100次/分，呼吸 音清。 护理措施 ： （1）密切观察病情，监测生命体征的变化， 观察皮肤温度、

8、颜色，尿量，意识状况。 2） 记录24h出入液量。 （ 3） 遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量。 （4）保持休克体位。 （5）保暖，保持病房安静，避免吵闹等不良刺激 （ 6） 静脉输液采用套管针并防止液体外渗。 护理评价 ： 03-17患者心输出量增加口唇红润心率：72次/分 血压90/60mmhg； 尿量1300ml/日。,（1） 密切观察病情，监测生命体征的变 化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意 识状况。 （2） 记录24h出入液量。 （3） 遵医嘱尽早给予药物治疗，维持 静脉通路，及时补充血容量。 （4） 保持适当体位。血压低时，让病人平 卧。 （5） 保暖，保持病房安

9、静，避免吵闹等不 良刺激。指导病人放松技术。（6） 静脉输液采用套管针并防止液体外 渗。输液滴速不超过2030滴/分。,5 恐惧 ：与担心疾病预后有关。 护理目标：患者住院期间主动配合治疗， 恐惧感减轻或消失。护理措施：（1)对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。 （2）集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。 (3)态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题， 加强巡视，及时解决病人的需要。 (4)遵医嘱给予镇静药，保证其休息。 (5)允许病人说出内心感受并作出回应。 护理评价 :03-15病人情绪稳定，能平静地接受治疗、 护理.,6 有体液不足危险：与胃肠道缺血、呕吐及电解质紊乱：（k 2.0mm

10、ol/l Na129mmol/l有关护理目标：患者一周内体液充足电解质恢复正常 值，表现为：尿量30ml/小时，脉 搏100次/分。进食量100g/餐护理措施：1遵医嘱给于补液，注意调整静脉输液滴速。 2遵医嘱予保护胃粘膜的药物。 2口腔护理2次/日，保持口腔清洁。 3饮食指导，提供病人喜爱吃的食物，宜清淡易消 化为主。 4提供良好的进食环境，协助取舒适体位。护理评价：03-12-10：00患者血钾：4.5mol/l 血Na148mmol/ 心率：72次/分 血压90/60mmhg 尿量1300ml/日 早餐进主食100g.,入厕、洗漱、进食自理缺陷：与氧供需失调 及 医疗受限有关。护理目标：

11、病人卧床期间生活需要得到满足。护理措施：1心梗急性期嘱病人卧床休息，并向病人讲解康复程序。 2卧床期间协助病人洗漱、进食、个人卫生等生活护理。 3将病人常用物品放于易取之处。 4 在病人活动耐力范围内，鼓励病人逐渐恢复自理能力。护理评价：03-22患者卧床期间生活需要得到满足 生活能够自理,8 有皮肤受损的危险：与卧床有关。护理目标：病人了解预防措施，卧床期间不发生压疮。护理措施：1评估病人全身营养状况。 2定时协助翻身。 3使用气垫床。 4做好皮肤护理，定期擦浴。 5讲解皮肤受损的危险因素及自理方法。护理评价：03-22患者卧床期间皮肤保持完整。,缺乏心肌梗塞急性期饮食活动治疗知 识：护理目

12、标：患者在3-7天内了解所患疾病饮食活 动知识。护理措施：1 针对病人的顾虑给于解释及指导。 2饮食指导，宜进清淡宜消化食物，并适 当增加粗纤维食物摄入。 3指导病人和家属体力活动前和活动后休 息的重要性，讲解康复程式。 4保持情绪稳定，充足睡眠。 5提供书面材料。 6讨论可能与病人及家属的心脏病有关的 危险因素，取得家属配合。 7介绍诊疗方法及目的。护理评价：03-11患者简单说出心梗饮食活动治疗的相关知识。,1 针对病人的顾虑给于解释及指导。2 饮食指导，宜进清淡宜消化低盐食物，并适 当增加粗纤维食物摄入。3 指导病人和家属体力活动前和活动后休 息的重要性，讲解康复程式。4 保持情绪稳定，

13、充足睡眠。5 提供书面材料。6 讨论可能与病人及家属的心脏病有关的 危险因素，取得家属配合。7 介绍诊疗方法及目的。,入院第2天8:30评估诉胸闷胸前区痛-程度较入院时减轻,且夜间入睡困难-1天睡眠时间约4小时，晨无大便.,10 睡眠型态紊乱：与胸痛及医疗受限有 关护理目标：1 患者在13天内能够叙述促进睡眠 的方法。 2 患者主诉能够得到充足的休息， 每天睡眠时间能达到7小时左右， 精神面貌好。护理措施：1安慰病人，必要时应用镇痛安眠药 物。 2安排有助于睡眠的环境，保持安 静，温度适宜，被子厚度适宜，尽 量不开床头灯。 3帮助病人遵守以前的入睡方式和习 惯。 4有计划的安排护理活动，减少干

14、 扰，导线长度适宜，注意勿压在病 人身下。 5热水泡脚，给于肢体按摩。 护理评价：03-15患者能够复述促进睡眠的方 法，每天睡眠时间7小时。,1 安慰病人，必要时应用镇痛安眠药物。安排有助于睡眠的环境，保持安静，温度适宜， 被子厚度适宜，尽量不开床头灯。3 帮助病人遵守以前的入睡方式和习惯。有计划的安排护理活动，减少干扰，导线长度适宜，注意勿压在病人身下。5 热水泡脚，给于肢体按摩。,11 便秘：与进食少及不习惯床上排便有关。护理目标：1患者住院期间能够养成定时排便习惯。 2患者住院期间不因排便发生意外。护理措施：1鼓励病人进食，逐渐增加粗纤维蔬菜的摄入， 并保证每天摄入水15002000m

15、l. 2讲明床上排便的必要性，并在病人排便时注 意遮挡。 3每天环形按摩腹部。 4遵医嘱给大便缓泻剂或软化剂，必要时灌 肠。 5嘱病人勿过度用力排便。护理评价;03-11患者外用开塞露解软便200g.便后无不适 03-12至出院大便1次/日,03-12-13：00评估心电监护示：窦性心律，房室传导阻滞， 停搏长R-R间期大于3秒以上。18：00在导管室行临时起搏器安装术。,12 缺乏安装临时起搏器的知识护理目标：患者或家属1-3天了解安装起搏器的功能及以后 护理相关知识，能够主动配合治疗。护理措施：1 评估病人知识缺乏程度和接受能力，选择合适的方法给予指导。 2 讲解安装起搏器的目的、手术部位

16、、时间、手术基本过程及手术 配合方法，以消除病人紧张不安的情绪。 3术前指导病人： （1）训练床上大小便； ( 2)术前2h可进食，胃肠道症状严重者禁食4-6h； （3）保证良好的睡眠； 4术后指导病人： （1） 伸直术侧下肢，制动。 （2） 进食易消化食物； （3） 出现胸部疼痛、头晕、黑朦时报告医护人员。护理评价：03-12患者说出临时起搏器的相关知识，积极配合治疗。,1 评估病人知识缺乏程度和接受能力，选择合 适的方法给予指导。2 讲解安装起搏器的目的、手术部位、时间、 手术基本过程及手术配合方法，以消除病人 紧张不安的情绪。 3 术前指导病人：（1）训练床上大小便。 (2)术前2h禁食

17、。（3）保证良好的睡眠。4 术后指导病人：（1） 伸直术侧下肢，制动。（2） 进食易消化食物。（3） 出现胸部疼痛、头晕、黑朦时报告医护 人员。,13 躯体移动障碍与临时起搏器安装有关。 护理目标 ： 病人临时起搏器安装期间能在限定范围内活动。 护理措施： 1 固定导管末端，并用弹性绷带包好， 防止电极牵拉移位，影响起搏器功能。 2定时给病人变换体位，避免右侧卧位， 按摩骨突处，预防褥疮发生。 3减轻患者心理负担，为病人做好日常生 活护理，如饮食、大小便、更衣等。 4病情允许时，鼓励病人做深呼吸， 2h进行1次，预防肺不张。 5经股静脉插管，指导病人需卧床，避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位。

18、护理评价：03-13病人临时起搏器安装期间能在限 定范围内活动，无并发症发生,1 固定导管末端，并用弹性绷带包好，防止电极牵拉移位，影响起搏器功能。 2定时给病人变换体位，避免右侧卧位，按摩骨突处，预防褥疮发生。 3减轻患者心理负担，为病人做好日常生活护理，如饮食、大小便、更衣等。 4病情允许时，鼓励病人做深呼吸， 2h进行1次，预防肺不张。 5经股静脉插管，指导病人需卧床，避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位。,14 有感染的危险 ：与临时起搏器有创安装有 关。护理目标 ： 病人在临时起搏器安装期间无感染症状血 常规正常。 护理措施：1保持敷料清洁干燥，按无菌技术定期更换 敷料。 2用纱布包好导

19、管末端，避免经常或不必要 的触摸。 3监测病人生命体征改变。 4观察插管部位及敷料情况。 5 根据病情给予营养丰富、易消化的食 物，增强抵抗力。 6 按医嘱给予抗生素治疗。 7注意保暖，防止受凉。 护理评价： 03-19患者 起搏器予以拔除，切口无渗血.无渗液。血常规正常，T36.5,15 有起搏与感知功能异常的危险：与卧位不当及起 搏器本身故障有关。护理目标：患者在起搏器安装期间起搏功能与感知良 好。 护理措施：1情绪不稳定和紧张不安的病人，给予心 理支持。 2观察起搏信号及病情变化，随时作好记 录。 3 观察有无电极移位所致症状，如头昏、 胸痛、打嗝等。 4保持平卧或左侧卧位。 护理评价：

20、 03-19 起搏器予以拔除。应用期间功能 感知正常,1 情绪不稳定和紧张不安的病人，给予心理支持。 2 观察起搏信号及病情变化，随时作好记录。 3 观察有无电极移位所致症状，如头昏、 胸痛、打 嗝等。 4 保持平卧或左侧卧位，避免腿部弯曲。,安置临时起搏器术后的护理流程,安置病人至床上,观察伤口有无渗血,心电监护,交代术侧肢体伸直、平卧或左侧卧位,按医嘱用药,观察起搏器功能是否良好、末梢循环状态,卧床期间生活护理,关闭、撤除起搏器后的病情观察,安置埋藏式起搏器术后的护理,03-1811：00评估在导管室行经皮冠状动脉造影及支架置入术在右冠置入两枚支架，左回旋支置入一枚支架,17 缺乏冠状动脉

21、治疗知识护理目标：患者或家属在1天内了解冠状动脉治疗知识，能主动 配合治疗和护理。护理措施：1 评估病人知识缺乏程度和接受能力，选择合 适的方法给予指导。 2 讲解冠状动脉造影检查目的、手术部位、 时间、手术基本过程和疼痛程度及手术配 合方法，以消除病人紧张不安的情绪。 护理评价：03-29患者及家属分别能说出PCI相关知识3-4条。,术前指导病人：训练床上大小便；术前2h可进食，胃肠道症状严重者禁食4-6h；保证良好的睡眠；进入介入室前排空膀胱。予备皮、碘过敏实验，行足背动脉标记。 术后指导病人：伸直造影术侧下肢，制动，卧床12h；饮温开水1500ml以上，促进造影剂排出；进食易消化食物；出

22、现胸部疼痛、术侧肢体麻木、发冷时报告医护人员。,1 评估病人知识缺乏程度和接受能力，选择合 适的方法给予指导。2 讲解冠状动脉造影检查目的、手术部位、时 间、手术基本过程和疼痛程度及手术配合方 法，以消除病人紧张不安的情绪。,术前指导病人： 训练床上大小便； 术前2h可进食 保证良好的睡眠； 进入介入室前排空膀胱。 予备皮、碘过敏实验，行足背动脉标记。,术后指导病人： 伸直造影术侧下肢，制动，卧床12h； 饮温开水1500ml以上，促进造影剂排 出。 进食易消化食物。 出现胸部疼痛、术侧肢体麻木、发冷 报告医护人员。 口服抗凝药物期间注意有无皮肤青 紫、粘膜出血，刷牙时使用软毛刷。,18 潜在

23、并发症：血管损伤的并发症护理目标：患者治疗期间得到密切监护， 有并发症先兆时能够及时得以 救治。护理措施：1 采取正确压迫止血方法，肢体制动。咳嗽 及用力排便时压紧穿刺点。 2观察术区有无出血或血肿及肿 块性质。 3观察神志、面色、血压情况， 有无腹股沟区疼痛及压痛。 4观察足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度、感觉改变，下床活动时肢体有无疼痛或跛行。 5观察有无突然呼吸困难、咳嗽、咯血或胸痛。 6观察皮肤粘膜有无青紫及出血，小便颜色等。护理评价：03-20患者可床边活动，无血管损伤并发症发生。,1 采取正确压迫止血方法，肢体制动。咳嗽 及用力排便时压紧穿刺点 。2 观察术区有无出血或血肿及肿块性

24、质。 观察神志、面色、血压情况，有无腹股沟 区疼痛及压痛。4 观察足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度感觉改变，下床活动时肢体有无疼痛或跛 行。5 观察有无突然呼吸困难、咳嗽、咯血或胸 痛。6 观察皮肤粘膜有无青紫及出血，小便颜色等,03-2210：00评估患者床边自行慢走5分钟，自行入厠，稍感心慌，测脉搏88次/分，血压110/70mmHg.,19 活动无耐力：与病程及卧床时 间长有关。护理目标：病人在12周内活动耐力逐 渐增强，日常活动无胸闷， 心慌感。护理措施： 1指导病人康复过程。 2指导病人逐渐增加活动 量。 3活动中使用床栏，扶手等 辅助设施。 4 注意休息，保证充足睡 眠。 5活动以不感到胸闷及心慌 为准。护理评价：03-25患者室内慢走10分 钟，未诉胸闷及胸痛，测脉 搏70次/分,03-30-10：00患者室内慢走10分钟，诉无胸闷及胸痛，测脉搏78次/分，血压110/70mmHg,心肌酶正常好转出院，,出院指导,1 坚持遵医嘱服药。口服抗凝药注意皮肤粘膜牙龈有无出血、青紫。监测出凝血时间及血常规2低盐低脂饮食，少量多餐，勿饮浓茶、咖啡。3合理锻炼，以慢走为主。4随身携带急救药品。5术后3月复查心电图及心脏彩超。支架术半年后定期随访,谢谢,