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1、1,心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策,2,3,4,5,6,前 言,心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行非心脏手术后情况可恶化麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大,7,常见的心脏病种类,先天性心脏病后天性心脏病其它,8,9,10,先天性心脏病的分类,11,常见心脏病种类,后天性心脏病缩窄性心包炎冠心病心脏瓣膜病心脏肿瘤动脉瘤,12,常见心脏病种类,其它类心脏病心瓣膜替换术后PTCA术后CABG术后先心病手术治疗后,13,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvalu
2、ation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),14,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AHA Guideline
3、 Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surge
4、ry),15,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative C
5、ardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),16,手术风险,心脏病变的性质、程度、功能围术期的处理手术者的技术水平麻醉者经验术中监测条件术中所需药物,17,冠心病,心绞痛四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型四级：级剧烈活动，劳累时出现症状 级一般活动后出现症状 级日常体力活动出现症状 级轻微活动或静止时即出现症状,18,冠心病,心功能 心功能不全坐轮椅或平车入病房，下肢 水肿 心力衰竭较大面积心梗后 EF45%,19,冠心病,ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改变、心律失常、传导异常,20,冠心病,心导管检查与造影
6、 LV造影可了解LVEF，CA造影了解病变支数和程度。64排CT,21,冠心病,其它 周围血管病变、糖尿病、高血压,22,心瓣膜疾病,主动脉瓣病变 狭窄、关闭不全 C/T、有无肺高压、心律失常,23,对 策,麻醉方法的选择 应根据不同病种 病人不同身体状况 不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉,24,25,26,术中监测,无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 无创性血压、SPO2、R、经食管超 声心动图,27,术中监测,有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查,28,术前评估和药物准备,按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.,29,维持正常体
7、温,由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失,30,合并CAD病人施行非心脏手术麻醉,基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡处理： 常规大剂量术前药 入OR后持续吸氧 严格全方位监测 麻醉方法灵活选择 NTG常规应用 -受体阻滞剂按需提供,31,CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理：入OR后持续吸氧；严格全方位监测；应用NTG治疗；必要时-受体阻滞剂治疗,32,-受体阻滞剂的生理作用,抗心肌缺血抗高血压作用抗心律失常治疗心室流出道梗阻、门脉高压心衰 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiov
8、ascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,33,艾司洛尔作用特点,高选择性1受体阻滞显效迅速，超短效弥补了长时效非选择性1受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,34,艾司洛尔
9、作用特点,作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失无蓄积滴注24h，88%经肾排出，原形2%,35,合并动脉瘤病人的处理,1、真性主动脉瘤 动脉壁全层扩张；动脉内径瘤体增大壁变薄，随时有破裂的可能。2、夹层动脉瘤 血流穿透受损或薄弱的动脉内膜在血管壁内形成不断扩大的血肿，使动脉内膜和中膜分离，形成假腔或夹层血肿。,36,合并动脉瘤病人的处理,术前充分镇静镇痛术前晚口服速可眠0.1g或其它镇静药术前1h口服地西泮10mg或速可眠0.1g入手术室前肌注吗啡10mg,37,直接测压和控制性降压,穿刺桡动脉，围术期
10、直接测血压（注意双侧的差别），高血压者给镇静药外，降压药应用很重要，硝普钠0.52g/kg/min，持续泵入。,38,避免不良刺激,术前避免灌肠，放置胃管。,39,术中处理,严密监测血压避免浅麻醉控制血压，SNP，按血压酌情泵入,40,术后处理,术后酌情早期拔管持续监测血压控制血压波动完善的术后镇痛,41,心脏瓣膜疾病病人的麻醉处理,心脏瓣膜替换术前病人可用Epidural anesthsia心脏瓣膜替换术后病人用全身麻醉,42,二尖瓣狭窄病人,避免心动过速和快速房颤避免过快或过量输液预防和纠正低氧及酸血症肺循环、右心受累者用Dopamine和NTG治疗避免用增快心率的药物,43,二尖瓣关闭不
11、全病人,维持正常心率避免体循环血管阻力升高减轻麻醉药对心肌的抑制,44,主动脉狭窄病人,维持正常的节律维持正常的心室率维持一定体循环阻力,45,主动脉关闭不全病人,维持稍快心率，80次/分避免体循环血管阻力过高避免用对心肌抑制的药物,46,先天性心脏病病人的麻醉处理,对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化,47,合并肺动脉高压病人的处理,原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压镇痛和镇静，降低肺血管反应吸氧或机械通气静脉用药 PGE1、 NTG吸入NO,48,心力衰竭病人的处理,重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又
12、不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药 正性肌力药米力农较理想 应用洋地黄西地兰,49,术后处理,术后疼痛治疗减轻病人痛苦降低机体应激反应避免出现不良事件,50,术后处理,术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供术后继续应用抗心肌缺血的药物,51,术中异常情况的处理,心动过缓，心率60次/分阿托品0.20.5mg/次 iv异丙肾上腺素510g/次 iv起搏器起搏,52,心动过速,窦性过速，心率100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛尔0.51.0mg/次 iv,53,室上性心动过速,苯肾上腺素2030g/次 iv甲氧胺510mg/次 iv新
13、斯的明0.51.0mg/次 iv,54,高血压,加深麻醉乌拉地尔12.525mg/次 iv硝酸甘油0.20.5mg/次 iv硝酸甘油0.55g/kg/min硝普钠0.52g/kg/min,55,低血压,减浅麻醉多巴胺0.51.0mg/次 iv伴心率快时，苯肾2050g/次 iv,56,ST段上抬或降低,硝酸甘油25g/kg/min吸纯氧消除疼痛艾络0.5mg/kg/次 iv,57,房性早搏,有条件查电解质酌情调节电解质纠正酸血症,58,室性早搏,利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注胺碘酮 负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次 维持量：1020mg/kg
14、/d，加入5%GS中iv,59,病例介绍,病例1： 男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。 尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。,60,病例1教训：术前检查不够 术前准备不充分麻醉教训：估计不足 缺有创监测 缺乏药品对症治疗,61,病例介绍,病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞
15、，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。,62,病例2经验： 1、持续大量给氧（增加氧供） 2、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗,63,病例介绍,病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。,64,病例3：2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L23穿
16、刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。,65,病例3：术中治疗： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电解质（补充钾、镁） 手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。,66,病例介绍,病例4 患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。,67,麻醉处理,术前头晚口服地西泮10mg术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg选用全麻气管插管,68,术中处理,穿桡动脉监测血压穿右颈内静脉给药或补液硝普钠0.53g/kg/min,69,术后处理,手术室中拔除气管导管继续严密监测血压3天硝普钠按血压调整用量皮下镇痛达4天之久,70,Thank you for your attention !,个人观点供参考，欢迎讨论！,
