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1、急性心肌梗死的应急处理,.,目 录,冠心病心肌梗死的发病机制临床表现及时诊断治疗与护理,目 标,了解急性心肌梗死的发病机理明确急性心肌梗死定义及临床表现识别急性心肌梗死心电图特征性表现掌握心肌坏死标记物演变熟悉治疗与护理要点,冠心病,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功能性改变（冠脉痉挛）常常合并存在，又称缺血性心脏病。,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内
2、皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,冠心病分型,隐匿性冠心病：无症状，仅有心电图改变。心绞痛：胸骨后的压榨样疼痛，持续几分钟，硝酸甘油可缓解。心肌梗死：疼痛更重，可出现心慌、呼吸困难，休克等严重并发症。缺血性心肌病
3、：长期慢性缺血，引起心肌病变，心脏扩大。猝死：没有预兆的突然死亡。,稳定型不稳定型 急性冠脉综合征急性 （ACS）陈旧性,具有共同的病理基础粥样斑块不稳定,急性心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死：主要指心肌的缺血性坏死，包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。急性心肌梗死（AMI）：指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧的减少或中断，使相应的心肌发生严重、持续的急性缺血而导致的心肌坏死，属冠心病的严重类型。,急性心肌梗死发病机理,1.引起急性狭窄或闭塞的原因有：（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；（2）斑块内或其下出血；（3）冠脉持续痉挛。2.促成粥样斑块破裂的诱因包括： 交感神经兴奋 、饱
4、餐后，血脂和血粘稠度升高、重体力劳动、用力大便、休克、脱水、出血等。,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,病理演变,心肌病变冠脉闭塞后：2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死：常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在68 周形 成瘢痕愈合,
5、病理生理,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,临床表现,注意,急性心肌梗死的临床表现与梗死的范围、部位和侧支形成等密切相关,（一）先兆,心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。此时应警惕，及时住院处理，可避免发生心肌梗死。,（二）症状,疼痛全身症状：发热、心动过速等胃肠道症状心律失常低血压和休克
6、心力衰竭,心肌梗死症状,（二）症状,1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，发生的部位和性质类似于心绞痛，但多无明显诱因。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有频死感。少数患者（多为糖尿病或老年患者）无疼痛或一开始即表现为休克或急性心理衰竭；部分患者疼痛位于上腹部 ，易被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部或背部上方 易被误认为牙痛或骨关节痛；另有少数人在整个急性病程中无任何明显症 状，日后体检才发现曾患过心肌梗死。,（二）症状,2.全身症状：主要是发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，系由坏死物质吸收所致。发热一般于疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体
7、温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。,（二）症状,3.胃肠道症状约1/3的患者在疼痛剧烈时伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关；肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。,（二）症状,4.心律失常 见于75%95%的患者，多发生于起病12周内，而以24小时内最为多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。心律失常以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。若室性期前收缩呈频发（5次/分）、成对、成串（连发3个）、多源性出现或落在前一心搏的易损期（R-ON-T）时，常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，多见于下
8、壁心肌梗死。,（二）症状,5.低血压和休克疼痛时血压下降常见，未必是休克，但如疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg，且伴有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（30ml/h）、神志迟钝甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的急性心肌梗死患者。休克主要是由心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致，也与神经反射引起的周围血管扩张或血容量不足等因素有关。一般持续数小时至数天，可反复出现，严重者数小时内致死。,（二）症状,6.心力衰竭主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，系梗死后心脏舒缩力显著减弱或收缩不协调所
9、致，发生率32%48%。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿，随后出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,及时诊断,急性心肌梗死及时诊断,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后,心电图检查,心电图常有进行性改变，对急性心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。,心电图特征性改变,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）： 宽而深的Q波（病理性Q波）；ST段呈弓背向上型抬高；T波倒置，往往宽而
10、深，两肢对称。急性肺ST段抬高性心肌梗死： 无病理性Q波；相应导联ST段压低0.1mV；对称性T波倒置。,心电图动态性改变,ST段抬高心肌梗死者 超急性期：起病数小时内，高大T波或斜型抬高的ST段急性期：数小时后，ST段弓背抬高，与治理T波相连形成单相曲线；数小时到2天内，病理性Q波亚急性期：数日到2周左右，ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置慢性期：数周至数月以后，ST段回到基线，“冠状T”形成（即T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐）,心电图定位,注：“+”表示典型ST段上抬、Q波及T波变化,的血清心肌标记物及其检测时间,项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB CTnI CTnT 出现
11、时间 1 2 2 4 2 4 6 3 4 ()100% 4 8 8 12 8 12 8 12敏感时间峰值时间 4 8 10 24 10 24 24 10 24 () 持续时间 0.5 1 5 10 5 14 3 4 2 4 (),肌酸激酶,肌酸激酶同功酶,肌红蛋白出现最早，也十分敏感，但特异性不强,肌钙蛋白出现稍延迟，敏感性强，特异性高，症状出现6小时内测定为阴性者，6小时后再复查，缺点是持续时间长达1014天,CK-MB虽不如CTn敏感，但对急性心肌梗死早期（起病4小时）诊断有重要价值，其增高程度能较准确反映梗死范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功,治疗与护理,急性心肌梗死
12、并发症,乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；室壁瘤；心肌梗后综合症：于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,急性心肌梗死的治疗原则,挽救濒死心肌、防止梗死扩大（到达医院后30分钟内开始溶拴或90分钟内开始介入治疗）；保护和维持心脏功能；及时发现和处理致命性心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死；,治 疗,一般治疗,1.监测：1）心电监测：AMI易发生严重的心律失常，这是患者致死的主要原因之一，监护心律失常十分重要。护士要熟悉监护室内各种仪器的性能及使用方法，密切观察患者的心律、心率、QRS形态及ST-T改变。
13、准备好各种抗心律失常药物，随时做好除颤和起搏的准备，配合医师进行抢救。2）还需监测血压和血氧饱和度及心肌酶学，必要时加血流动力学监测。,一般治疗,2.卧床休息：对血流动力学稳定亦无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。,一般治疗,3.建立静脉通道、吸氧AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（24L/min），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。如果出现泵衰，氧流量5L时，SaO293%时需面罩给氧或机械通气。,一般治疗,4.镇痛AMI时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产
14、生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂。可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。,一般治疗,5.饮食和通便AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。,再灌注治疗,溶栓治疗,介入治疗,再灌注治疗目标,(1)尽早,
15、充分,持续地开放梗塞相关动脉(IRA);(2)挽救濒死心肌;(3)防止远期的左室重构;(4)降低死亡率;(5)改善左心功能。这些目标中,最重要之关键在于尽早,持续,充分的IRA开放,时间就是心肌,时间就是生命,大量证据表明,不管何种方法,越早越有效，36小时内,疗效最佳。方法：溶栓治疗 (thrombolysis therapy)和介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),溶栓治疗时间窗,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉
16、成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术。,直接PCI指征,原则上所有患有AMI的病人,且其症状出现小于12小时者都是。,补救性PCI,溶栓治疗后闭塞冠状动脉为在同，再补行PCI治疗。,左冠状动脉前降支近端95狭窄,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,药物治疗,均必须使用者（无禁忌症）-阻滞剂 硝酸酯ACEI、ARB他汀类抗血小板、抗凝必要时使用镁制剂钙拮抗剂：,AMI并发症治疗,心律失常急性左心衰心源性休克,护 理,一般护理,1.休息与活动：急性期宜卧床休息
17、，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑，以减轻心脏负担。一般主张急性期卧床休息1224小时，若无再发心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常等并发症，24小时内鼓励患者床上行肢体活动。第3天可在病房内走动，第45天逐步增加活动，直至每天3次不行100150m，以不感到疲劳为限。,一般护理,2.饮食：第一日清淡流质饮食，随后半流质饮食，23天后软食，选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、易消化饮食，少食多餐，不宜过饱。要给予必要的热量和营养。3.常规使用缓泻剂：预防便秘，防止大便用力引起心肌缺血血氧甚至猝死4.注意劳逸结合：康复锻炼适当。,对症护理及病情观察,1.遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志
18、、出入量、末梢循环的监测，急躁发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品和设备。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及早采取有效的止痛措施，给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，严重者可选用吗啡。,对症护理及病情观察,3.对于有适应症的患者，应配合医生积极做好各项准备工作，进行溶栓治疗和急诊PCI术，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。口服阿司匹林、波立维，急查血，备皮，碘过敏试验，术前宣教，禁饮食，建立静脉通道（左上肢、粗血管、留置针）等,对症护理及病情观察,4.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。5.避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。,对症护
19、理及病情观察,6.并发症的观察及护理观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥等表现，评估有无电解质紊乱的征象。防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；避免一切可能加重心脏负担的因素，如饱餐、用力排便；注意控制液体入量及速度。休克的观察：监测生命体征及医师状况，如患者血压下降、表情淡漠、心律增快、四肢湿冷应及时通知医生并按休克处理。观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。,用药观察及护理,1.尿激酶等溶栓药：主要的不良反应时引起至或器官出血。使用前应详细询问患者有无出血病史、近期有无出血倾向或潜在的出血危险。用药时应
20、严格调节滴速，严密观察心电图情况，备好除颤器。用药后注意观察溶栓效果及出血情况，同时注意观察有无再灌注心律失常（室性早搏多见）的发生，及时配合医生处理；,用药观察及护理,2.PCI治疗：造影剂反应：极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。肾损害及严重的过敏反应罕见。术后可经静脉或口服补液，在术后46小时内使尿量达到10002000ml，可起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。抗凝药物监测：PCI术后低分子肝素钙皮下注射37天，注意观察有无皮下血肿；波立维一般服用612个月，服用期间要监测白细胞。,用药观察及护理,3.注意药物不良反应：受体阻滞剂：常见副反应有体位性低血压、头晕、疲乏、水肿、心衰、低血糖、恶心、呕吐、腹泻、支气管哮喘、阳痿、抑郁、睡眠紊乱等。血管紧张素转换酶抑制剂好额受体拮抗剂：常见副反应有皮疹、体位性低血压、干咳、头晕、疲乏、胃肠道反应，语文报价利尿剂合用抑制高血钾。抗凝溶栓及抗血小板药：常见副反应有肝功能损害。出血、胃肠道反应。,心理护理,在配合医生抢救患者的同时，做好患者及家属的解释安慰工作，冠心体贴患者，重视其感受，并有针对性的进行疏导及帮助。,Thanks,
