急性肾损伤治疗进展课件.ppt

《急性肾损伤治疗进展课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾损伤治疗进展课件.ppt（65页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、急性肾损伤治疗进展,1,主要内容,2,(一) AKI 定义背景、定义分级标准意义,3,全球健康警钟,4,患友的守护者肾友会,5,AKI：WKD的核心信条,AKI,常见有害,可预防,可治,6,Acute Kidney Injury AKI,血清肌酐在48 h内增加0.3 mg/dl(26.5mol/L)；或者在已知或假定疾病发生7d内，血清 肌酐较基线值增加1.5倍；或者持续6h尿量0.5ml.kg-1.h-1。2012年3月KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）发布KDIGO 急性肾损伤临床实践指南兼顾了实验室指标（Scr）和临床指标（尿量），同时考虑了Scr的相对水平和绝对水平 全面、统一的A

2、KI定义，AKI防治的第一步,7,AKI的分级标准,补充说明：如果Scr和尿量的分级不一致，应采纳较高（较重）的等级。由于GFR只能估算，而Scr则能准确测量，因此指南AKI定义和分级都采用Scr作为评价指标。,急性肾功能衰竭急性肾损伤,基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)，而GFR尚正常的阶段将之识别，更贴切的反映疾病的基本性质。对早期诊断、早期治疗及降低死亡率更具有积极意义,9,（二）AKI全球流行病学 发病率 死亡率 中国AKI现状,10,AKI的全球流行病学,高发病率,2. 人群发病率：

3、 486630 人/百万人/年,1. 患 病 率：1% （社区） 7.1%（医院）,11,AKI 的全球流行病学,高致死率,A B C D,10%-80%,50%,80%,5%-6%,A. 医院获得AKI死亡率：1080%,B. 合并多脏器功能衰竭死亡率： ICU病房50%,C. 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,D. 在ICU住院的AKI患者需行肾脏替代治疗5%-6%,12,AKI 的全球流行病学,常见的、致命的,2. AKI CKD ：AKI即使在症状上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险增加。,1. 据估计每年死于AKI：约200万人,13,xxAKI的现状,中国作为一

4、个最大的发展中国家，其AKI数据将提供重要信息。但是到目前为止，关于中国AKI的发病率数据很少，单中心的研究报道在所有住院患者中AKI发生率约为2.14%3.19%，这远远低于发达国家的报道。北京大学第一附属医院的杨莉教授等人做了一项研究：在2013年共纳入44家医院共计2223230例患者，通过电子筛选出154950例（7.0%）怀疑为AKI的患者，其中26086例患者通过病历回顾来证实AKI的诊断。通过KDIGO标准AKI的检出率为0.99%（3687例/374286例），通过扩大标准AKI检出率是2.03%（7604例/374286例）。通过这些数据，我们估测2013年在中国约有140万

5、290万人因AKI住院AKI已成为中国巨大的医疗负担，而且还有大量的被漏诊和未积极治疗的AKI病例。肾病学家应该负起责任来对抗AKI 任重而道远 Yang L,Xing G,Zha Y,Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey.Lancet.2015 Oct 10;386(10002):1465-71. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00344-X.,14,(三) AKI 分类三种分类辅助检查,15,2022/11/26,AKI 的分类（1）,16,2022/11/26,肾小管 AKI,实验室检查的变化

6、：1.尿常规：尿渗透压和比重，肾小管损伤时尿渗透压及比重下降，尿糖增加（血糖正常的情况下）；尿中有形成分少2.尿酶检测:LDH, NAG, ALP, -GT等尿酶增多是肾脏，尤其是肾小管损伤的重要指标,17,2022/11/26,18,肾小球 AKI,实验室检查的变化：1.尿常规：尿蛋白（尿蛋白大于g/d提示肾小球肾炎或血管炎可能，除外溢出性蛋白尿，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿和本周蛋白）2.免疫：抗核抗体谱（ANA、Sm、dsDNA、ANCA、GBM等）、免疫固定电泳、血轻链,19,2022/11/26,肾小球AKI新月体,细胞性新月体 （环状） 纤维细胞性新月体 纤维性新月体（废弃）,20,2

7、022/11/26,一、超声检查：尿路梗阻、肾血管血栓等二、线检查 泌尿系统平片、逆行肾盂造影、检查 静脉肾盂造影及肾血管造影等检查不适用于ARF三、核素检查 肾图及肾显像（清楚地显示肾脏大小、形态、位置，准确反映肾功能，是诊断和鉴别诊断AKI/ARF的有效方法）,AKI 辅助检查（3）,肾血管 AKI,21,2022/11/26,妊娠相关HUS,22,2022/11/26,妊娠相关HUS,23,2022/11/26,肾皮质坏死（产后大出血）,24,2022/11/26,肾皮质坏死（产后大出血）,25,2022/11/26,引起白细胞尿的病因,无菌性白细胞尿：尿白细胞阳性，而尿培养未培养出细菌

8、,如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞 提示间质性肾炎,26,2022/11/26,肾间质大量炎性细胞浸润,肾间质 AKI,27,2022/11/26,小管间质炎症改变,28,（四） AKI 的治疗进展,29,Guideline 1：临床评估,30,Guideline 2：AKI 的危险因素评估,31,Guideline 3：AKI的治疗,1. 尽早纠正可逆因素2. 维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3. 营养支持4. 并发症治疗5. 肾脏替代治疗6. 基因治疗及干细胞治疗,32,尽早纠正可逆因素（肾前性、肾后性、药物因素）,肾前性：各种原因（如严重外伤、感染、心力衰竭、急性

9、失血等）所致的有效循环血量不足均应积极控制病因，同时进行相应的补液扩容治疗以维持足够的肾脏灌流。肾后性：通过影像学检查（尿路超声显像、CT、MRI、放射性核素检查、肾血管造影等）有助于排查尿路梗阻药物性：减用或停用影响肾脏灌流或具有肾毒性的药物,33,防治AKI的药物及其研究进展,1.去甲肾上腺素： 临床试验证实，低血压与急性肾损伤的发生发展密切相关。因此，NE的早期合理应用对防治急性肾损伤极为重要。目前，尚无临床试验或可靠的动物实验提示NE治疗低血压有增加急性肾损伤的风险，故在充分补液基础上NE可安全用于维持血压。 剂量：成人：开始以每分钟812 g速度滴注调整滴速以达到血压升到理想水平；维

10、持量为每分钟24 g。儿童：开始按体重以每分钟0.020.1g/kg速度滴注，按需要调整滴速。 但临床上不主张长期使用NE，因为休克时，体内儿茶酚胺大量分泌，内脏血管收缩，NE的持续应用反而会加重肾脏缺血，促发ATN。Lmeire N,Biesen Wv,Hoste E,et al.The prevention of acute kidney injury an in-depth narrative review.NDT Plus,2009;2(1):1-10,34,2.血管加压素 有临床试验显示，严重程度相对较小的感染性休克患者（NE维持量514g/min）使用血管加压素后能有效改善预后，对

11、于RIFLE-R级别的急性肾损伤患者，使用血管加压素者死亡率较使用NE者低。3.多巴胺 以往认为肾脏剂量的多巴胺13g/(kg.min)增加肾血流量，提高GFR。然而目前多数临床试验显示，多巴胺并不能预防高危患者发生急性肾损伤，也不能改变急性肾损伤患者的病程、改善肾功能恢复和预后，而且小剂量多巴胺也有导致快速心律失常、心肌缺血甚至坏死的危险，因此，目前不再主张多巴胺用于预防和治疗急性肾损伤。Bellomo R,Chapman M,et.Low-does dopamine in patients with early dysfunction:a placebo-controlled random

12、ised trial.Austrealian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinicao Trials Group.Lancet,2000;356(9248);2139-2143,防治AKI的药物及其研究进展,35,4.甲磺氨酸非诺多泮 非诺多泮是高选择性的1型多巴胺受体激动剂，具有扩张肾血管和内脏小血管的作用。在急性肾损伤危重病人中，0.1g/(kg.min)非诺多泮不引起血流动力学变化，比2g/(kg.min)多巴胺更有效地降低血清肌酐。但目前的研究多为小样本、单中心、非随机的研究，其结果不尽一致，尚需进一步研究。 在心

13、脏外科术后出现急性肾损伤的患者中，与安慰剂相比，非诺多泮不仅不能降低肾脏替代治疗和30天的死亡风险，还增加了低血压的风险。(研究结果在线发表于2015年9月29日的美国医学会杂志。) 5.N-乙酰半胱氨酸（NAC） 是一种含巯基的抗氧化剂。有关NAC在急性肾损伤中作用的研究主要聚焦造影剂肾病（CIN）。循证医学证据表明，造影剂前后应用NAC对于预防造影剂肾损伤是行之有效的。Cogliati AA,Vellutini R,et al.Fenoldopam infusion for renal protection in high-risk cardiac surgery patients:a r

14、andomized clinical study.J Cardiothorac Vasc Anesth,2007;21(6):847-850,防治AKI的药物及其研究进展,36,6.襻利尿剂 目前临床上防治急性肾损伤的利尿剂主要为襻利尿剂（呋塞米）。然而呋塞米防治急性肾损伤的有效性却缺乏科学可靠的循证医学证据，更有部分研究提示呋塞米对急性肾损伤的发生和预后有负面作用。Bagshaw等对项临床研究（其中5项为RCT）进行荟萃分析得出：襻利尿剂对急性肾损伤患者死亡率和脱离透析的比率均无正面作用。鉴于大部分较为可靠的临床试验证实，呋塞米虽能减轻容量负荷，但对急性肾损伤的发生和肾功能的预后无正面效应，

15、甚至有不利影响，故临床工作中应慎用呋塞米，对于利尿剂抵抗患者，减轻肺水肿、心力衰竭症状可选择血液透析等手段。7.促红细胞生成素 研究表明促红细胞生成素（EPO）能保护和预防缺血和炎症时的组织损伤（包括心、脑、肾），而EPO对心脏外科术后、CIN、肾移植术后发生急性肾损伤的预防作用目前还在探讨阶段。Bagshaw SM,Delaney A,Haase M,et al.Loop diuretics in the management of acute renal failure:a sytematic review and mata-analysis.Crit Care Resusc,2007;9

16、(1:60-68),防治AKI的药物及其研究进展,37,8.钙离子拮抗剂（CCB） 在早期的动物学实验研究提示CCB具有血管扩张和肾脏细胞保护作用，小样本观察性研究也曾提示CCB可预防造影剂后GFR和肾血流的下降，但在大样本临床研究中CCB的此项作用并未被证实，还有待进一步研究。因此，钙离子拮抗剂不推荐常规预防急性肾损伤。 9.在肿瘤化疗时应用别嘌呤醇和重组尿酸氧化酶抑制剂已证实可有效预防横纹肌溶解综合征及其导致的急性肾小管坏死。10.动物实验显示内皮素拮抗剂等可能对急性肾损伤的防治具有临床前景，但至今未获得临床验证。,防治AKI的药物及其研究进展,38,AKI的治疗,1.尽早纠正可逆因素2.

17、维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗,39,维持内环境稳定,维持体液平衡 每日补液量=前一日显性失液量+非显性失液量-内生水量 非显性失水：在未出汗的情况下，经呼吸道、皮肤丢失的水分 内生水量指机体代谢过程中产生的水，按1g蛋白质生水0.4ml，1g脂肪生水1ml,1g葡萄糖生水0.6ml 估算：每日补液量=尿量+500ml,40,生理盐水与平衡液之争,Lobo和Awad等发现在健康志愿者中大量灌注NS与持续的酸中毒和延迟排尿有关，但在灌注了等量Hartmanns液后没有这些变化，Hartmanns液较NS第一次排尿

18、时间更快，尿量和尿钠排泄更多。Veech强调当大量灌注NS后，肾脏缓慢的排泄过多的氯，这会导致严重的肾血管收缩。从最近比较0.9%NS和平衡盐晶体液对外科患者和危重病患者临床预后不良影响的大型倾向匹配的队列研究中正释放强烈信号：0.9%NS导致的主要不良事件有高氯血症和AKI发生率增加，需要RRT的比例增加，而平衡盐晶体液则减少这些不良事件的发生。因此，有人建议用平衡盐晶体液来取代0.9%NS等富含氯的晶体液作为液体复苏的“支柱”，以预防肾前性AKI。,41,维持酸碱平衡及电解质平衡,监测血电解质及肾功能 血钾6.5mmol/L、血HCO213 mmol/L时需紧急血透 未达紧急血透指征是可予

19、药物降血钾、纠酸 其余可通过药物的补充或减少来调节Na、Cl、Ca、P、Mg等电解质平衡,42,1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗,AKI的治疗,43,肠道内营养 能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水、钠盐、钾盐，早期应限制蛋白质。 对于重症ATN患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充营养不能操之过急，应先让患者胃肠道适应，不出现腹胀、腹泻为原则，然后循序渐进补充部分热量，以2.24.4kJ/d为度，过快、过多补充食物多不能吸收。 根据可允许补充液体量适量补

20、充氨基酸液和葡萄糖液，以6.68.7kJ/d热量为宜，减少体内蛋白质分解。若患者必须摄入6.6kJ/d以上，则应考虑采用连续性血液滤过以保证每日所必须的液体补充量。,营养支持,44,肠道外营养AKI病人的蛋白质补充在0.81.2g/kg/d，接受CRRT治疗的患者，蛋白质摄入量可以达1.52.0g/kg/d，或氨基酸摄入量增加0.2g/kg/d。更高能量的供给并不能使病人获益，反而会增加液体负荷量和糖的供给。总能量多数推荐为2535kcal/kg/d。高渗葡萄糖提供约2/3热量，脂类供应1/3。使用时应观察电解质变化情况，对无高分解代谢的患者，之类数天后常见血钾、血磷降低，应适当补充。未施行透

21、析者应注意血容量过多性心力衰竭。,营养支持,45,不同急性肾损伤患者的营养治疗方案分组,王海燕.肾脏病学，第三版，人民卫生出版社，2008：878-879,46,关于AKI的内科治疗，由于研究对象的不均一性、RCT研究结果不一致，目前尚存在很多争议，目前AKI的预防和治疗措施有限，因此仍需进一步的前瞻性，多中心随机对照研究加以证实。现有的研究表明，充分水化，维持足够的循环容量和灌注压，避免或慎用肾毒性药物依然是防治AKI的主要方法。药物治疗中，NE、血管加压素、NAC、非诺多泮、襻利尿剂等在治疗上的具体应用及剂量确定仍需进一步考究。营养治疗确能避免整体或特殊营养素缺乏、纠正水、电解质平衡并减少

22、营养不良相关的代谢并发症，临床上根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄入情况制定个体化的方案。,AKI治疗小结（一）,47,1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗,AKI的治疗,48,AKI的血液净化治疗应遵循一下原则： 1）早期进行，尤其是伴多器官功能障碍综合征（MODS）者应尽早进行血液净化治疗； 2）根据患者病情选择不同类型的血液净化方式，如血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、连续性血液净化（CBP）、杂合式肾脏替代治疗（HRRT）； 3）治疗处方因人而异，根据患者具体情况选择不同的透析剂量

23、、透析器、抗凝剂等。,AKI的治疗血液净化,49,治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性，患者是否需要血液净化应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。,AKI的治疗血液净化,50,AKI血液净化治疗模式的选择,1、血液透析（HD） 目前HD仍是最常用的血液净化治疗方式，尤其是医疗条件差、经济相对落后的地区，通常根据患者氮质血症、血钾水平血容量以及分解代谢程度，选择每天或隔天透析1次，每次34小时。 研究发现，与隔天性HD相比，每天HD能更好地控制尿毒症症状，透析中低血压发生率更低，肾功能回复更快，可降低患者死亡率。 与腹膜透析相比，血液透析能更快清除血液中的溶质和多余的

24、水分。,51,2、腹膜透析（PD） 对于血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立困难、需清除大分子毒素的患者选择腹膜透析。 3、杂合式肾脏替代治疗（HRRT） HRRT是指一组采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液滤过透析治疗的方式，包括每日持续低效透析（SLEDD）和每日持续低效透析滤过（SLEDDf）等，使用普通透析机，透析时间612h/d，HRRT介于HD和CBP之间，兼有两者优点。 HRRT作为一种有前途的透析方式，对设备要求低、治疗费用低、护理工作量少等，其应用越来越广泛。但是目前ICU中重症多脏器衰竭、严重脓毒血症等发病率很高，死亡率居高不下，恐怕HRRT承受不了这些严重病

25、例的挑战。Marshall MR,Ma T,Galler D,et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy.Nephrol Dial Transplant,2004;19:877-884,AKI血液净化治疗模式的选择,52,4、连续性血液净化1）治疗指征 2001年欧洲ICU中心CRRT治疗指征：少尿（200ml/12h）、无尿（50ml/

26、12h）；高血钾（6.5mmol/L）；严重代谢性酸中毒（PH7.1）；氮质血症（尿素氮30mmol/L）；明显组织水肿（尤其是肺）；尿毒症性脑病、尿毒症性心包炎、尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症（160mmol/L）或低钠血症（115mmol/L）；药物过量和可透析的毒素；难以控制的高热。（该指征沿用至今，但对CRRT的介入时机目前仍存在较大争议）,AKI血液净化治疗模式的选择,53,2）CRRT介入时机 目前，不少研究利用RIFLE分期来界定CRRT的介入时机 RIFLE分期标准：,54,CRRT介入时机 Abosaif等最早使用RIFLE分期系统分析了英国一重症监护室183名AKI患者

27、，处于R期、I期、F期患者的病死率分别为38.3%、50%、74.5%（P0.001）。可见，CRRT介入时间越早，患者治疗和预后越好。 而在其后使用RIFLE分期反映AKI预后的多项研究均得出相似结论。 有不少研究采用BUN作为判断CRRT介入时机的指标，但目前大量研究表明BUN受蛋白质分解代谢、营养状况以及分布容积的影响，作为判断肾脏损害程度的指标是不恰当的。,55,3）CRRT的治疗模式： 目前CRRT的主要治疗模式包括连续性静静-脉血液滤过（CVVH）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）。 由于CRRT面对的主要是重症AKI患者，多采取以对

28、流方式为主的CVVH、CVVHDF模式，其不影响循环血液的渗透压，有利于大分子的清除，因此更加有利于血流动力学稳定和炎症介质的清除。但目前尚缺乏相同治疗剂量的上述3种治疗模式的随机对照试验研究，孰优孰劣尚不可知。 高容量血液透析（HVHF）、连续性血浆分离吸附（CPFA）、血液灌流（HP）串联CRRT等技术值得期待,56,4）CRRT治疗剂量 目前认为标准CRRT剂量为2035ml/(kg.h)，42.8ml/(kg.h)则为最大剂量。 大剂量的CRRT可能更有利于患者炎症介质的清除、改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡、改善氧合指数、减少抗凝剂用量等，但同时也面临着营养丢失、药物代谢速度过快、

29、凝血系统活化等风险。在临床实践中应根据AKI患者的代谢状态、炎症水平及营养需求都能够因素进行综合评价，在不同的治疗时机个体化地选择CRRT治疗剂量。,57,5）CRRT与间歇性血液透析（IHD）的比较 许多研究对比分析了IHD和CRRT治疗AKI的疗效，但遗憾的是，目前为止这些研究均提示CRRT治疗AKI的疗效并不优于传统的IHD治疗。 有学者仔细分析现有的对比CRRT和IHD的研究，发现通常都存在一下问题： 1）一定程度的纳入偏倚无法做到绝对的随机对照，接受CRRT的患者疾病通常更高，而且这些纳入偏倚由于医学伦理学的原因难以避免； 2）目前较多研究采用的CRRT治疗剂量偏小35（kg.h），

30、与目前国内外叫推崇的35（kg.h）不一致，可能导致患者溶质清除不充分而影响到AKI患者的生存率； 3）较多的研究集中与ICU，患者病情较为复杂； 4）CRRT与IHD密不可分，临床实践中，同一位患者在不同时期采用不同的方式； 因此，单纯的CRRT与IHD比较显然不符合实际。,58,Kanagasundaram,2007,建议个体化治疗！,AKI治疗小结（二）,59,医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定,肾科医生会诊提供专科意见,密切监护治疗,When to request a renal referral？,合理的转诊方案,肾脏科与ICU医生协作,60,1.尽早纠正可逆因素2.维持内环

31、境稳定（体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡）3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗,AKI的治疗,61,由于AKI（尤其是ATN）及其修复再生的过程，类似肾脏胚胎发育的过程，因此，近年许多动物实验采用胚胎发育过程中的关键基因和蛋白及干、祖细胞，促进损失肾脏的修复重建，取得可喜成果，给AKI的修复再生带来了曙光，基因治疗及干细胞治疗可能成为AKI新的治疗手段。,AKI的治疗基因和干细胞治疗,62,基因治疗：干细胞生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子-I、碱性成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白7干细胞治疗：胚胎干细胞、骨髓造血干细胞、诱导多能干细胞、间充质细胞、肾脏内源性干细胞尽管在动物实验中基因治疗及干细胞治疗有一定的效果，但在人体AKI治疗中的有效性和安全性还不清楚，有待进一步研究,AKI的治疗基因和干细胞治疗,63,AKI 定义，强调早期诊断，高发病率，高致死性。充分水化，维持足够的循环容量和灌注压，避免或慎用肾毒性药物依然是防治AKI的主要方法。药物治疗中，NE、血管加压素、NAC、非诺多泮、襻利尿剂等在治疗上的具体应用及剂量确定仍需进一步考究。根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄入情况制定个体化的营养支持方案血液净化时机、方式、剂量。,总 结,64,谢谢！,65,