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1、第五篇 泌尿系统疾病,第十二章,急性肾损伤,厦门大学附属第一医院 肾内科 黄继义,讲授目的和要求,掌握急性肾损伤的病因、分类掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防,病例分析（1）,病例摘要： 患者，女性，23岁，因“自服洁厕剂后恶心、呕吐3天，少尿1天”就诊。 患者入院前3天与家人吵架后自服“洁厕剂（含强酸、萘及香料） ”2口，约20ml，其后出现咽痛、恶心、呕吐胃内容物，无腹痛、腹胀、腹泻，服后2小时家属发现急诊我院急诊科，给予洗胃、护胃、保肝等处理后（具体不详），门诊查急诊生化肝功、肾功均正常，拒绝住院。1天前出现少尿，每天约200ml左
2、右，但无浮肿，无心悸、胸闷，再次就诊我院，门诊查肾功能结果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，门诊拟“洁厕剂中毒，急性肾损伤”收入我科。起病以来，无畏冷、发热，无口干、乏力。患者精神、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，体重无明显增减。 既往史：素健。,病例分析（2）,查体：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查体合作，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇红润，口腔粘膜无破损，伸舌居中，咽部稍充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心
3、浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹肌软，未触及异常肿块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，胃泡鼓音区存在，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢活动无受限，双下肢无浮肿。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。,病例分析（3）,辅助检查：2016-08-28本院门诊查血常规、肝功能、凝血功能等未见异常，急诊生化：K3.4mmol/L，余未见异常。血常规+CRP（2016-08-31）：白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞比率 64.7%，红细胞计数 3.791012/L，血红蛋白
4、 111g/L，红细胞比积 31.8%，血小板计数 183109/L，c-反应蛋白 81.81mg/L；尿常规：尿糖1+，蛋白1+，潜血1+，白细胞（）急诊全套（2016-08-31）：氯 117.8mmol/L ，二氧化碳 15.1mmol/L ，渗透压 325.42MOSM/L ，总蛋白 52.0g/l ，尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ，血糖5.3mmol/L 。24小时尿蛋白定量160mg/500ml尿量/24h。C3+C4+IgA+IgG+IgM（2016-09-05）：免疫球蛋白G 7.46g/L，免疫球蛋白A 1.73g/L，补体C3 0.823g
5、/L ，补体C4 0.397g/L，免疫球蛋白M 0.728g/L；心电图：窦性心律。电子胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎。双肾、输尿管、膀胱、肝胆胰脾彩超检查报告：均未见明显异常声像。,病例分析（4）,经过相应治疗2016-09-10辅助检查： 血生化ALB+电解质+肾功能：钾 4.43mmol/L，钠 137.1mmol/L，氯 105.4mmol/L，钙 2.27mmol/L，白蛋白 35.1g/L ，尿素氮 3.17mmol/L，肌酐 69.7umol/L ，尿酸 132umol/L；尿常规：正常血常规：正常,概述与定义病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预后,讲授主要
6、内容,概述,急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,AKI的RIFLE诊断标准,注：AKI为急性肾损伤；Scr为血清肌酐；GFR为肾小球滤过率,AKIN的AKI诊断标准（基于RIFLE）,注：AKI为急性肾损伤；AKIN为急性肾损伤网络；Scr为血清肌酐,定义,KDIGO急性肾损伤诊断标准：48小时内肌酐增长0
7、.3mg/dl(26.5mol/L)7天内血肌酐升高至1.5倍基线值以上尿量6小时,AKI的严重程度分级,定义,AKI的病因,有效循环容量不足出血体液丢失胃肠道丢失皮肤丢失肾丢失血容量的相对不足 （动脉容量不足）充血性心力衰竭肝硬化失代偿期感染性休克心肺复苏术后肾移植术后肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常NSAID在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用ACEI或ARB,血管性动脉炎恶性高血压,肾小球疾病感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急进性肾小球肾炎,急性间质性肾炎药物相关性感染性,集合管系统或尿路梗阻膀胱出口梗阻输尿管梗阻,急性肾小管坏死（ATN）,肾前性,肾实质性,肾后性,肾毒性,缺血性,
8、外源性生物毒素化学毒素抗生素（庆大霉素）对比剂,内源性血红蛋白肌红蛋白肾小管内蛋白（骨髓瘤）肾小管内结晶（尿酸盐）,发病机制,肾前性AKI 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致,有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+） ADS（醛固酮）、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重,发病机制,肾性AKI以急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis,ATN)最为常见ATN发病机制肾小管因素血管因素炎症因子的参与,发病机制,缺血肾毒性物质,肾小管损伤（近端小管和升支粗段）,管型梗阻,管型梗阻,小管内
9、压,小管液流量,GFR，少尿,血管收缩肾素-血管紧张素内皮素前列腺素NO,炎症反应,病理（ATN肉眼观）,肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色,病理（ATN光镜）,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落,肾 后 性 AKI,尿路梗阻肾小球囊腔肾皮质无灌注或低灌注 GFR下降,压力,临床表现,典型ATN临床病程可分为三期起始期维持期恢复期,起始期,临床表现,患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响未发生明显的肾实质损伤AKI可预防,维持期,临床表现,一般持续714天可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d）非少尿型AKI：症状轻，预后好,维持期,全身症状
10、消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血呼吸系统：感染、急性肺水肿循环系统：高血压、心衰、心律失常、心肌病神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷血液系统：出血、贫血,水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症,临床表现,恢复期,临床表现,从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复尿量增多（少尿型），可3000ml5000ml/d，持续13周后尿量恢复正常GFR约312个月恢复，小管功能需1年左右恢复少数遗留永久性肾损害,实验室检查,血液检查轻度贫血血肌肝和尿素氮进行性血清钾浓度血PH值碳酸氢根离子浓度,尿液检查尿蛋白:多为 ，尿沉渣：管型尿比重低固定尿渗透压：35
11、0mOsm/（kg H2O）尿钠,实验室检查,影像学检查对排除尿路梗阻、血管病变和慢性肾脏病有帮助超声、CT、MRI、IVP、放射性核素检查、肾血管造影肾活检没有明确病因的肾性AKI原有肾脏疾病出现AKI肾功能持续不能恢复,实验室检查,临床无法明确AKI病因,急进性肾炎综合征,疑有肾微小血管、肾小球或肾间质病变,肾移植术后发生AKI,少尿4周肾功能未见恢复,AKI与CRF难以鉴别,AKI肾活检指征,诊断与鉴别诊断,诊断步骤是否存在AKI是否存在肾前性因素？是否存在肾后性因素是哪种肾实质性因素？,ATN与慢性肾脏病（CKD）鉴别,诊断与鉴别诊断,CKD病史或存在CKD易患因素肾脏大小贫血电解质尿
12、常规,ATN与肾前性氮质血症鉴别,诊断与鉴别诊断,久不缓解将发展呈ANT补液实验尿液分析,鉴别肾前性AKI与ATN的尿液诊断指标,诊断与鉴别诊断,注：肾衰指数 钠排泄分数 100%,诊断与鉴别诊断,与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的病因梗阻解除后好转影像学检查提示梗阻改变与其他肾性AKI鉴别肾活检是鉴别诊断金标准,治疗与预后,治疗原则针对病因早期预防早期治疗及时肾替代治疗,一级预防,二级预防,治疗及预后,尽早纠正可逆因素纠正血容量不足，抗休克，抗感染避免肾毒性物质应用及时去除尿路梗阻维持体液平衡每日进液量 = 前一日尿量 500ml,治疗及预后,营养支持治疗每日所需能量147kJ（35kcal）
13、/（kgd）主要由碳水化合物和脂肪供应蛋白质摄入量0.8g/(kgd)针对各项临床症状和并发症的治疗高钾血症水电解质紊乱酸中毒抗感染治疗,肾脏替代治疗,治疗及预后,血液透析间歇性血液透析（IHD）连续性肾脏替代治疗（CRRT)腹膜透析,肾脏替代治疗指征,治疗及预后,严重高钾血症（6.5mmol/L）代谢性酸中毒（pH7.15)容量负荷过重对利尿药治疗无效心包炎严重脑病,血液透析与腹膜透析选择适应证,治疗及预后,IHD与CRRT,治疗及预后,CRRT缓慢持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定最终可获得更多的液体清除和更持久的溶质控制适用于多器官功能衰竭患者CRRT较IHD部分受益,治疗及预后,
14、多尿期避免电解质紊乱，不液、补充电解质并发症治疗恢复期维持内环境稳定避免使用肾毒性药物定期随访,AKI预后与病因及并发症严重程度有关,治疗及预后,肾前性：肾功能多恢复，死亡率小于10%肾后性：肾功能多恢复肾性：无并发症：死亡率10%30%合并多脏器衰竭：死亡率30%80%部分肾功能不能完全恢复CKD患者：加快进入终末期肾病,病例分析（1）,病例摘要： 患者，女性，23岁，因“自服洁厕剂后恶心、呕吐3天，少尿1天”就诊。 患者入院前3天与家人吵架后自服“洁厕剂（含强酸、萘及香料） ”2口，约20ml，其后出现咽痛、恶心、呕吐胃内容物，无腹痛、腹胀、腹泻，服后2小时家属发现急诊我院急诊科，给予洗胃
15、、护胃、保肝等处理后（具体不详），门诊查急诊生化肝功、肾功均正常，拒绝住院。1天前出现少尿，每天约200ml左右，但无浮肿，无心悸、胸闷，再次就诊我院，门诊查肾功能结果示：“尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ”，门诊拟“洁厕剂中毒，急性肾损伤”收入我科。起病以来，无畏冷、发热，无口干、乏力。患者精神、食欲、睡眠均差，未解大便，小便如上述，体重无明显增减。 既往史：素健。,病例分析（2）,查体：T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：109/73mmHg 。神志清楚，查体合作，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇红润，口腔粘
16、膜无破损，伸舌居中，咽部稍充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心浊音界无扩大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹肌软，未触及异常肿块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，胃泡鼓音区存在，肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢活动无受限，双下肢无浮肿。生理反射存在，巴彬斯基征、克氏征、布氏征等病理反射未引出。,病例分析（3）,辅助检查：2016-08-28本院门诊查血常规、肝功能、凝血功能等未见异常，急诊生化：K3.4mmol/L，余未见异常。血常规+CRP（2016-08
17、-31）：白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞比率 64.7%，红细胞计数 3.791012/L，血红蛋白 111g/L，红细胞比积 31.8%，血小板计数 183109/L，c-反应蛋白 81.81mg/L；尿常规：尿糖1+，蛋白1+，潜血1+，白细胞（）急诊全套（2016-08-31）：氯 117.8mmol/L ，二氧化碳 15.1mmol/L ，渗透压 325.42MOSM/L ，总蛋白 52.0g/l ，尿素氮 13.52mmol/L ，肌酐 462.8umol/L ，血糖5.3mmol/L 。24小时尿蛋白定量160mg/500ml尿量/24h。C3+C4+IgA+IgG+Ig
18、M（2016-09-05）：免疫球蛋白G 7.46g/L，免疫球蛋白A 1.73g/L，补体C3 0.823g/L ，补体C4 0.397g/L，免疫球蛋白M 0.728g/L；心电图：窦性心律。电子胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎。双肾、输尿管、膀胱、肝胆胰脾彩超检查报告：均未见明显异常声像。,病例分析（4）,诊断急性肾损伤急性肾小管坏死洁厕剂中毒诊疗入院后完善检查，给予制酸、保护胃粘膜、护肝、补液、促毒物排泄治疗；给予血液透析+血液灌流治疗3次。5天后尿量增多，10天后复查肾功能恢复正常。,病例分析（5）,治疗后，2016-09-10辅助检查： 血生化：ALB+电解质+肾功能：钾 4.43mmol/L，钠 137.1mmol/L，氯 105.4mmol/L，钙 2.27mmol/L，白蛋白 35.1g/L ，尿素氮 3.17mmol/L，肌酐 69.7umol/L ，尿酸 132umol/L；尿常规：正常血常规：正常,谢谢聆听！,
