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1、急性胰腺炎护理查房,LOREM IPSUM DOLOR,Nursing Ward Round of Acute Pancreatitis,.,Contents,XXX,女,64y,2床,XXX,新农合,病例汇报-基本信息 Basic information,病例汇报-患者病程 Course of disease,8.28,患者8.27日无明显诱因下出现 右侧腰部及上腹部胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为宿食，呕吐后腹痛无缓解，无胸闷心悸，无腹胀腹泻，腹部CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示 “胆囊炎，胆囊肿大，胰腺体积增大，胰管轻度扩张，就诊于繁昌县人民医院，予对症治疗后，症状无缓解，23：20分转入我院
2、行进一步治疗，T：37.0P：90次/分R：20次/分 BP：140/100mmHg视觉模拟疼痛评分4分，带入胃肠减压管一根。高血压病史两年，口服硝苯地平缓释片Bid，四个月前行膝关节手术，其余无特殊。予以禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、护胃、抗感染、补液、扩容等处理。,患者神清，精神欠佳，绝对卧床休息，仍有明显腹胀腹痛，无恶心呕吐，胃肠减压管通畅在位，引流出少量黄色液体，腹部触诊，左上腹及右侧腰部压痛（）反跳痛（），大便未解，小便正常。,8.29,患者仍有腹部不适，并且发烧高达39.0。,8.31,9.01,患者血钾2.94mmol/L，予补钾处理。,置入鼻空肠营养管，行早期肠内营养。,9.0
3、2,患者腹胀有好转，体温有甩下降，但仍有低热。,9.04,9.06,患者腹胀较前缓解，体温下降至正常，腹痛不明显。,病例汇报-生化检查 Biochemical test,病例汇报-生化检查 Biochemical test,病史汇报-生化检查 Biochemical test,病史汇报-生化检查 Biochemical test,病史汇报-生化检查 Biochemical test,护理问题有哪些？How many nursing problems does the patient has?,疼痛Pain,病例汇报-护理问题 Nursing problems,发热Fever,有体液不足和电解质
4、紊乱的危险The risk of lack body fluid,营养失调Malnutrition,知识缺乏Lack of knowledge,潜在并发症Potential complications,有导管滑脱的危险The risk of catheter slippage,清理呼吸道无效Infective airway clearance,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23:43 P1疼痛,与胰腺及其周围组织炎症有关,病人9.4疼痛缓解。,预期目标,病人疼痛减轻或得到控制。,休 息,指导卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温宜适，减少干扰，变换
5、体位，按摩背部。,禁 食,严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息。,心理护理,病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。,药物护理,疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛,监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。,效果评价,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.2820:01 P2发热,与炎症反应有关,患者体温降至正常,预期目标,效果评价,1.观察病情2.给予物理降温3.遵医嘱予以安痛定肌注4.促进舒适，更换衣物，保持床单清洁干燥5.维持水电解质平衡6.加强心理护理，安慰患者,9.6 体温恢复正常,降温处
6、理,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23：00P3 有体液不足和电解质紊乱的危险,与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。,9.23患者住院期间未出现体液不足。,患者体液维持平衡。,预期目标,效果评价,维持水电解质平衡,禁食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。,防治休克,补充电解质溶液，以恢复有效循环血量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23:00P4知识缺乏,缺乏相关疾病防治及康复的知识。,9.23患者了解疾病的相关知识。,患者掌握与疾病有关的知识。,预期目标,讲解疾
7、病相关知识,根据患者状况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。,指导饮食、用药,指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。,效果评价,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.29 10:00P5营养失调,与禁食，呕吐，应激消耗有关。,9.23患者未发生营养失调。,患者未发生营养失调。,预期目标,1、禁食期间遵医嘱静脉补充转化糖电解质、钠钾镁钙注射液、脂肪乳、氨基酸等必须能量2、予肠内营养液空肠营养管鼻饲泵入,效果
8、评价,营养支持,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23：00P6潜在并发症休克、MODS、出血、胰瘘或肠镂。,与胰腺炎有关,9.23患者未发生并发症。,患者未发生并发症,预期目标,1、观察腹部体征，监测生命体征变化2、遵医嘱禁食3、遵医嘱复查血淀粉酶及尿淀粉酶指标,效果评价,一级护理,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23：00P7有导管滑脱的危险。,与留置胃肠压管和空肠营养管有关,9.23患者导管未滑脱。,患者导管未滑脱,预期目标,1、工字型鼻贴双固定，做好管道标识，保持管道通畅2、嘱患者及家属翻身时防止管道滑脱，护士在各项
9、护理操 作时防止导管过度牵拉、打折、扭曲3、 建立高危导管评分表（q4h评估）,效果评价,妥善固定,导管安全宣教,病例汇报-护理措施 Nursing management,8.27 23：00P8清理呼吸道无效：。,与长期卧床身体虚弱，无力咳痰有关,9.23患者能自行咳痰。,患者能自行咳痰,预期目标,1、促进有效排痰，深呼吸和有效咳嗽2、遵医嘱予以沐舒坦化痰,效果评价,排痰化痰,相关知识-胰腺的解剖与功能 Anatomy and function of the pancreas,胰 (pancreas)呈三棱状，较狭长的腺体，色灰红，质地较软，有前、后、下3个面。横位于腹后壁，第1、2腰椎体高
10、度，十二指肠与脾门之间，可分为头、颈、体、尾4部分，各部分之间 无明显界限。胰兼具内、外分泌的功能。内分泌即胰岛，散在于胰实质内，胰尾较多。可分泌胰岛素、胰高血糖素，参与代谢调节。外分泌主要分泌胰液，含有多种消化酶，经胰管排入消化道，有分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用。,相关知识-胰腺的解剖结构 Anatomy of the pancreas,相关知识-AP,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis,AP）就多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高为特点。根据临床表现可分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancre
11、atitis,MAP）重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis,MSAP）其中SAP起病急、病情进展快、并发症多、病死率高1 。1 王兴鹏,李兆申,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南( 2013年,上海)J.中华消化杂志,2013,33:217-222,相关知识-急性胰腺炎病因 Pathogenesis of AP,相关知识-共同通道学说 Common channel theory,85%的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大称Vater壶腹，开口于十二指肠
12、乳头。因此，胆总管下端梗阻导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。,共同通道受阻,胰管高压,腺泡细胞破裂,胰液外溢,胰酶激活,自身消化,相关知识,相关知识-AP临床表现 Clinical manifestation of AP,是本病的主要症状，常于饱餐后和饮酒后突然发作，为左上腹剧痛，呈持续性，可放射至左肩及左腰背部。胆源性胰腺炎的腹痛始发于右上腹，逐渐向左上腹转移。,腹痛,相关知识-AP临床表现 Clinical manifestation of AP,剧烈且频繁，呕吐物为十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不缓解为其特点。,恶心呕
13、吐,腹胀,腹胀与腹痛同时存在。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。病人排便排气停止。,腹膜刺激征,MAP腹痛多局限于上腹部，无明显肌紧张SAP腹部压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。,相关知识-AP临床表现 Clinical manifestation of AP,发热,黄疸,休克,体征,MAP可不发热可有轻度发热。合并胆道感染时常有寒战高热。,若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管，可出现黄疸,坏死性胰腺炎可有休克。,少数重症病例的出血 可经腹膜渗入到皮下，出现Grey-Tunner征或Cullen征。,相关知识-常用检查指标及方法 Common check indexes a
14、nd methods,相关知识-AP的诊断 Diagnose of AP,腹痛、腹胀、发热黄疸、休克、恶心呕吐、腹膜炎体征Cullen征Grey-Runner征,血尿淀粉酶、血脂肪酶B超、CT等,相关知识-水肿型与坏死型的区别 The difference between the oedema and necrosis type, 有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状， 并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍出现腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Tunner征或 Cullen征WBC16109/L 血钙 11.1mmol/L， 血尿淀粉酶突然下降 血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出现ARDS、DIC
15、等。诊断性腹穿腹水呈血性或脓肿、淀粉酶显著增高。,相关知识-AP非手术治疗 Non-surgical treatment of AP,急性发作时可造成体内高分解代谢，伴有严重的代谢功能紊乱，还可因全身炎性反应造成机体多种重要脏器功能不全，使患者短期内出现糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生增加，严重低蛋白血症和负氮平衡等症状，常伴有不同程度营养不良和免疫功能下降2,3。2 王艳,颜泽娅,张雯捷.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持护理J.护士进修杂志.2015.30(4):368369.3 Marik PE,Zaloga GP.Immunonutrition in high risk surgica
16、l patients：a systematic review and analysis of the literature.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2010,34(4):378-386,营养支持-AP的营养支持 Nutritional support of AP,营养支持-营养状态的评估 The assessment of nutrient status,TPN（Total parenteral Nutrition）,营养支持-AP营养支持的方式 Nutrition support of AP,葡萄糖脂肪乳制剂复方氨基酸电解质、维
17、生素、微量元素,EN （Enteral Nutrition）,能全力百普力果汁藕粉等等,营养支持-能量计算 Energy calculation,机体每日消耗的能量包括基础能量消耗（BEE）、食物产生的热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分。其中。基础能量消耗在每日总能量消耗中所占比例最大（60%70%），是基体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的热量。BEE可按Harris-Benedict公式计算。,男性BEE（kcal/d)=66+13.8W+5H-6.8A女性BEE（kcal/d)=655+9W+1.85H-4.7AW为体重（kg）H为身高（cm）A为年龄（岁）,营养支持-患者营养状况 The nutritional status of patients,谢谢大家欢迎各位老师批评指正！,
