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1、第一章 急诊医学概 （Introduction to emergency medicine） Department of Emergency Medicine Tangdu Hospital Fourth Military Medical University,第四军医大学唐都医院急诊科,急诊医学是医学领域中近20年来发展较快的临床专业学科。随着人们对健康需求的增长、疾病谱的变化、各种意外事故及灾害的频繁发生而得到迅速发展。急救医学已成为一门独立的综合性新兴边缘学科，并受到人们高度重视和关注。,能否及时、高效地抢救各类危急病人，反映了一个国家、一个地区、一所医院的管理水平和医疗技术力量。由于社
2、会需求增加和医学分科的发展，又分出“危重病医学”、“灾害医学”、“交通医学”等专业，这些专业均被国际普遍公认。,急诊医学是一门新兴的边缘学科或跨科的学科,有不少综合征或病种是跨学科的需要专门的医学人员来研究和总结。如心脏骤停后，体内组织细胞的病理生理变化，休克时的病理生理变化；急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）的发病机理；,多脏器功能衰竭（Multiple organ failure，MOF）的发病机理、病理生理变化、诊断标准和处理方案等。需要多科专家共同研究，如有跨学科的医学专家来专门研究和总结这些危重症，就可以收到事半功倍
3、的效果。,基础生命支持：,什么是基础生命支持（BLS）和基础创伤生命支持（BTLS）？把有效的初步急救措施，以最快速度送到病、伤人员身边维持他的生命。,。,急诊医师的主要任务是什么？是挽救急危重病、伤人员于濒危状态，或从死亡线上把他们抢救过来，期间 防止急病、伤员病情或伤情恶化。换言之，即尽量降低急病、伤人员的致残率和死亡率。,急诊医学的范围,急诊医学是一个广泛的学科。包括：院前急救、院内急救、急诊医疗体系管理学、急性毒物学和灾害医学、危重症医学。复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、多脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒等。,1.我国现状,与国际先进模式相比
4、，我们已经具备急救系统院前急救医院急救，但我们没有建立对社会人员的培训。国民有多少人具备急救技术和能力。就目前我国的公共事业从业者（如警察、司机、机务人员等）均不能在上岗前完成急救教育和培训的现状，更可想而知，社会的大众如何能够进行这样的教育和培训了。,社区急救网络建设几点建议(1),一、建立适应我们现状朝向国际先进的社区急救网络建设框架 发展以120的急救网络为平台，在这个平台上建立“社区大众自救互救-社区医院急救-中心医院标准急救”的三级体系，也只有形成：“全民大众-120网络-医院救治”才能形成一个完整的国家急救体系，这样才有可能形成以国家为整体的急救效能，以改进我国的社区急救水平，与国
5、际接轨。,社区急救网络建设几点建议(2),二、推广急救白金十分钟的新理念 目前，120的反映时间往往不能保证在10分钟以内到达事发的社区。所以在没有专业人员到达之前，急救白金十分钟时间的时效性不是120所具有，而是由家属，社区居民、目击者拥有。这个时间段的时效性远大于其后的专业人员抢救。所以建立社区大众的自救互救网是社区急救最重要的一级。,在社区大众急救的框架内：组织多层面的大众急救宣传的培训；设置醒目的急救器械；设置社区内的急救流程。1.建立家庭为个体的急救单位：家属中有心血管、脑血管、呼吸系统等有高危发病的，应该派人进行急救培训。2.以单元门洞有志愿者：志愿者进行过急救培训，可以完成本单元
6、内的急救帮助。,3.大楼区设置救护小组：由多个志愿者组成的救护小组4.社区内建立自救站：由社区工作人员、退休医师、志愿者等进行的组织，进行急救培训、急救演练（以社区、大楼、单元、家庭为单位的急救演练）、高危人群筛查等义务服务。,对于大众在白金十分钟的理念中可以把握专业人员不可获得的急救价值最大的头几分钟；他们的正确施救可以延长抢救的时间窗、甚至可以获得比专业人员到来更好的抢救效果。1.明确高危者：根据筛查或检查出的家人、同事等人群中的可能出现心脏猝死、心脏病发作和卒中及异物气道阻塞四种常见危病的的高危者；,2.识别先兆：警惕与认别先兆，而不是等待出现死亡再报警；3.报警：在发现出现呼吸异常、意
7、识异常、体位异常者后立即报警，而不是等待死亡后再报警。报警包括大声呼叫、电话呼120。4.尽快心肺复苏或解除气道异物：在学习掌握急救基本技能基础上，立即对上述危病症患者进行心肺复苏或解除气道异物。在无专业人员到来之前，患者未恢复之前必须进行徒手心肺复苏。,社区急救网络建设几点建议(3),三、社区医院的建设 现代居民是以社区为生活的中心的，发病也一般在社区内，当患者在受到紧急情况时，往往第一时间会被送往社区医院进行救治，甚至在120急救系统未到达现场时，第一现场的救治是社区医生完成的，那么，社区医院人员急救能力和急救设备就是决定患者预后相当重要的因素。,1.急救人员素质的提高：包括基本急救技术的
8、熟练掌握、急救新理念的学习等。社区医师肩负着历史的重任，进行着开拓性的工作，他们的成长与发展决定着社区急救水平和社区急救网络发挥高效作用。2.急救人员长期培训和准入制度的建立：社区医院内部职工进行长期的业务培训、逐步建立适合社区医院医护人员的准入制度等。,3.高危人群筛查：及早发现高危人群，有针对性检查家庭急救预案。4.建立对讲呼吸通讯网络：通过揿压按钮即把急救自信息报告到社区急救医师，可在获得5分钟以内的反应时间，得到理想的急救。5.配备急足够的急救器材：除颤器械、便携式呼吸机、常规在现场可以展开的急救器械。做到在5分钟内可以除颤、和进行呼吸、循环支持。,在国际复苏指南的指导下，根据我们急救
9、体会，结合社区急救专业特点，提出了社区医生急救链式流程的思路，以指导完善急救工作，每一个急救环都是抢救的关键；相互连成一条链；这个链也是一个科学的流程，以下六个环组成一个社区复苏链。,一、立即心肺复苏并初步迅速判断病情 二 、 呼吸道的建立和管理原则 三、迅速可靠的静脉通路和液体复苏 四 、系统查体和检查五 、复苏的监测六、实施确定性专科救治措施,危重病急救医学的概念,危重病急救医学（critical care and emergency medicine）是急诊医学的核心内容，其任务是承担危重病急救患者的综合救治和研究。危重病患者的救治场所是在急诊科和重症监护病房（intensive car
10、e unit,ICU）。ICU是综合救治危重病患者的场所。,危重病急救医学要求从事危重病救治的医护人员,利用多功能监护仪和其它多种检测技术，及时收集、评价患有高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗的临床医学。,急救医学的概念,急救医学是指医护人员利用各种手段对需要急救的患者实行紧急救治，使患者生命体征在较短时间内得以恢复正常的医学理论与技能。需要急救的患者散布在院前、急诊和病房，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼吸、血压、神志等生命体征异常并直接威胁生命而需要急救。,危重病医学与急救医学的关系,危重病医学的任务是救治危重病患者，其工作场所主要集中在ICU，救治措施主要
11、是对危重病患者进行监测和综合诊治。急救医学主要是对生命体征不稳定的患者进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院内救治，救治措施以生命体征支持为主。,从救治措施所涉及的内容而言，两者的服务对象在病程的不同阶段各有侧重，但从整体上危重病医学和急救医学关系密切，不可分割，故称危重病急救医学。,危重病医学、急救医学与急诊医学的区别,危重病医学，急救医学与急诊医学的区别 任 务 工作场所 范围 主要服务措施危重病医学 危重病患者ICU 局限 监测、综合治疗急救医学 生命体征不 院前、急诊、局限 生命体 稳定患者 院内 征支持急诊医学 所有急诊患者 急诊部 广泛 急诊常规,我国三级医院和大部分二级医院相继建立
12、了ICU，危重病急救医学医疗、教学和科研工作全面铺开，急救医疗服务体系（EMSS）得到不断完善，危重病急救医学学术活动活跃，学术组织相继建立，出版发行了多种危重病急救医学杂志和专著。,6.影响危重病急救医学发展的 主要问题,对危重病急救医学和急诊医学的认识及其学科专业设置、承担临床专业病种甚至学科命名等都存在较大差异，由此引起临床学科设置、命名上的混乱以及学术组织上的不统一。,全国各地发展不平衡。ICU承担的任务、技术条件与收费标准无关。二级医院ICU重复建设，造成资源浪费。ICU的设备和工作人员配置不足、直接影响ICU工作质量。专业发展政策支持不够。,院前急救独立运行体制如上海市120急救中
13、心为代表，全市院前急救由120急救中心统一管理、统一调配，但不建医院，不设床位，避免了和医院之间的矛盾。,7.危重病急救医学的运行体制,院前急救和急诊科一体化体制,我国不少中小城市采用这种体制。院前急救挂靠在当地一家较大医院，院外病人以收入该院为主并且有能力承担起本地区院外急救患者。,急诊科（急救科）运行体制,急诊管理型有的负责预检和往各专科收治病人急诊内科型 急诊科医师承担内科急诊工作,急诊外科型：急诊科医师承担外科急诊工作。急诊内外科型：急诊科医师承担内外科急诊工作。全面急诊型：等于急诊医院,ICU与急诊分别单独运行体制,只负责急诊不开展ICU业务，专业水平发展受限制，只负责ICU不管急诊
14、，收病人没有主动权。,单搞急诊或单搞ICU都不利于急诊医学、危重病急救医学的发展。中小医院应建立一个和急诊一体化的ICU，大医院应首先建立一个和急诊一体化的综合性ICU，如某专科危重病患者多可酌情建专科ICU。,危重病急救医学院内一体化运行体制,20种危重病急救病种是急诊科的主要业务范畴。从急诊挂号、急诊抢救、ICU综合救治到康复病房、都由急诊科医护人员负责，还接收其它科住院危重病患者的转入。,该体制有利于稳定专业队伍，还避免了与其它科的矛盾。长征医院实行这种体制十多年来学科建设和专业技术水平都得到了发展。,四、危重病急救医学的任务与业务范畴,危重病急救医学的业务范畴在参考1991年美国危重病
15、学会制定的危重病医学优先研究22种疾病的基础上，1996年上海市卫生局也颁布了红头文件，规定15种危重病急救医学病种为ICU的收治范围。,2001年上海市急诊ICU质量控制中心和上海市危重病专业委员会制定的危重病急救医学范围包括的20种疾病为：,心跳呼吸骤停 各种类型休克急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS）急性冠脉综合征 急性心力衰竭严重心律失常 高血压危象急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎,消化道大出血 严重创伤、多发伤重症哮喘 重大、高危手术水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象脓毒症 急性中毒MODSMOF 溺水、电击伤 其他需入住ICU的患者如器官移植等。,急诊科和ICU主要业务的
16、一致性,上述二十种疾病是急诊科应该首先承担的病种综合性ICU应该有能力收治上述全部二十种疾病各专科ICU应该收治二十种疾病中的各相应专科的危重病患者,五、急诊医学、危重病急救 医学需要开展的诊疗技术,监护技术：,体温、呼吸、无创血压、心电呼气末PaCO2、呼吸力学血流动力学和氧动力学,氧饱和度 有创动脉压血气生化 系统与分级监护胃肠粘膜pH值 颅压、脑电微循环监测,面罩氧疗术 气管插管术、 1 气管切开术 机械通气技术 深静脉置管术,诊疗技术：,胸外心脏按压术 电复律除颤术 胃肠内外营养技术 低温技术 床旁血液净化术 支气管肺泡灌 1 洗术 临时、永久起搏术 胸腹腔闭式引流 1 术 开胸心脏挤
17、压术,随着城市改造及建设的发展，社区已逐渐成为现代生活的基本结构。人民对生活质量的进一步提高，给社区医疗卫生服务提出了更高的要求。社区政府的行政管理逐步到位使社区的全面管理得到加强，同时卫生部门也加强和完善了对社区医疗体系的建设。但是，面临群众突发危重疾病时，如何尽早、尽快的得到早期救治？建立社区急救体系，提高猝死抢救成功率就是城市社区管理的重要课题。,国际现状,国际先进的医疗体系：多数是以城市医院社区门诊部私人诊所三级疾病诊治和监控体系；并行以国家地区公共卫生事件监控指挥中心体系，以保证对突发事件的紧急救援。其体系层次少，监管指挥能力强等优势是我们目前所不能及的。在公共事件方面，他们可以组织
18、城市、社区、企业的对突发事件进行演练，以提高全社会的应急能力；在某些地区，大众急救培训率到2550%左右，几乎一个家庭就有一人可以完成自救互救。他们已经形成了公众自救互救急救系统院前急救医院急救三个环相扣的国家（城市）急救链。,我国急诊科和急诊医学学会的成立,当国际上，包括几个发达国家，虽然已正式承认急诊医学是一门独立专科，但有些专家还在论是否需要成立急诊科时，1983年起卫生部提出有条件的医院应该成立急诊科，同年全国少数几家大医院成立了第一批急诊科，1986年成立急诊医学会（Chinese Association of Emergency Medicine）,我国急诊医学的教育工作,目前我国
19、少数医学院校已成立急诊医学系。一些较大的医科大学附属医院可以培训急诊医学临床研究生。,我国急诊医学的研究工作,我国急诊医学的研究工作目前尚处在“婴儿时期”，有条件的医科大学附属医院已开始进行急诊医学的重点课题的研究，如南京、上海等地的急诊医学专家进行莨菪碱在脑复苏中的作用取得进展，复合创伤、烧伤、多脏衰的发病机理、病理生理，再灌流损伤的防治、氧输送和氧消耗在危重症中的变化都在研究中。,发达国家的急诊医学概况,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次 的急救医士院前急救与院内急
20、救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有 直接通讯联系，急救医士可以直接 接受前往医院的医生的指导,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权,美国模式急诊医学教育,70年代，其他专业的医生从事急诊工作80年代，其他专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型的教材全国至
21、少有超过20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,欧洲模式将医院 送到病人身边,院前急救以派送中心(Dispatch Center)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流
22、参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为58分钟，到达医院的时间20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,欧洲模式将医院 送到病人身边,所有医院有急诊室很少有医院“急诊科”急诊抢救工作由麻醉科医生来完成需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等急诊留滞病人少通常没有EICU和大型的观察病房,急诊医疗服务体系能够把先进的急诊医疗服务快速、准确地送到病人身边、送到急救现场，经过现场急救维护病人的基础生命，并将病人安全转送到医院进一步救治。急诊科就是这种急诊医疗服务体系的具体实施者。,急诊医学的临床实践,院前急救院
23、内急诊室急救,院前急救1,主要任务是有把有效的初步急救措施，以最快速度送到病、伤人员身边，维持他的生命，这就是基础生命支持（Basic life Support，BLS）和基础创伤生命支持（Basic traumatic life Support，BTLS）。 BLS和BTLS包括了主要的院前现场初步急救和维持病、伤人员生命方法。一般可由急救中心或急救站的医护人员完成。,院前急救2,院前急救主要是维持病、伤人员的生命和降低致残率，应具备几个条件： 1、急救人员 2、通讯设备 3、运输设备 4、急救流程,途中患者需监护,由于护士的晕车,造成对患者观察不详细,处理不及时,造成病情恶化,甚至病人呼吸
24、骤停时间不确切,引发医疗纠纷,院前急救3,护理书写常见的隐患:,出诊时间记录不准确,到达现场,抢救转送,回院时间记录不准确,医生和护士记录时间不一致,有时因忙于抢救未记时.,院前急救3,流程分平时和重大灾害时二类,平时急救流程： 现场呼救中心接受呼救，由伤病员亲属或最初目击者通过“120”呼救电话向急救中心呼救，急救中心调度室接受呼救，调度工作人员必须问清地点、主要病情、呼救人员姓名及所用电话号，并告其在标志明显处等候，现场的地址要正确明了，不能只说在某桥下或某商店对面之类模糊之处，以免救护人员因寻找而耽误时间，问清呼救者姓名和电话号码目的是当救护人员找不到现场时，可通过调度员及时与呼救人联系
25、。在打呼救电话时不必知道病人姓名。调度员应该把接受呼救电话时间、现场地址、主要病情、呼救人姓名，所用电话号码作记录以备查阅。,平时急救流程,调度救护分站出车，调度员在接受呼救电话后应在1分钟内通过有线电话或无线电对讲机通知就近分站出车，现场地址和伤病员病情应讲清楚。分站出车赶赴现场，分站值班急救人员接到出车指令后必须于1分钟内出车并快速安全赶赴急救现场。现场和途中急救，随车医师在现场对伤病员进行诊断和必要治疗，并安全地把伤病员送到医院。当遇特别危重伤病员时，应该通过通讯报告接受医院使其做好抢救准备。,平时急救流程,区、县级医院急诊科急救和转归，伤病员送到区县级医院急诊科进行急救，转归或入院病房
26、进一步治疗、康复回家或转送市级医院急诊科治疗。市级医院急诊科急救和转归。入市级医院急诊科急救后伤病员也有三种转归，入医院病房、或进ICU、或康复回家。救护车辆返回。,重大灾害事故流程,现场呼救和接受呼救，发生灾害事故后，现场人员或目击者一般会向消防系统呼救同时向上级部门或院前救护中心呼救。消防系统急救系统和事故上级部门接受呼救后立即派出值班急救车辆赶赴现场。,重大灾害事故流程,急救中心获悉重大灾害灾害事故后指挥调度。在立即派出值班急救车后应同时向中心领导报告，及时向卫生局值班室报告，同时告诉现场附近医院作好准备。此时消防系统和事故单位有关系统可能已向市府报告。市防灾救灾办公室获悉重大灾害事故后
27、指挥调度。根据灾害事故大小，调度指挥部队、公安系统、卫生系统或其他有关系统赴现场急救。若事故较小一般由消防系统现场指挥和协调。,影响危重病急救医学发展的 主要问题,对危重病急救医学和急诊医学的认识及其学科专业设置、承担临床专业病种甚至学科命名等都存在较大差异，由此引起临床学科设置、命名上的混乱以及学术组织上的不统一。,危重病医学、急救医学与急诊医学的区别：,危重病医学，急救医学与急诊医学的区别 任 务工作场所 范围 主要服务措施危重病医学 危重病患者 ICU 局限 监测、综合治疗急救医学 生命体征不 院前、急诊、 局限 生命体征支持 稳定患者 院内急诊医学 所有急诊患者 急诊部（室） 广泛 急
28、诊常规,我国自然灾害多发人为灾难频发 形势严峻,自然灾害,干旱洪水地震,人为灾难,交通事故火灾爆炸煤矿,2004年道路交通事故死亡107077人2004年各类安全事故(以煤矿为主)死亡136700人! 多少家庭倾坍!,院内急诊室急救,急诊室诊治的病、伤人员大致分为两类：高危类和一般急诊。一般急诊可能占每天急诊总数的98%左右，但决不能有大意处之。因为一旦漏诊、误诊或处理不当，一例普通患者可能变为危重患者，甚至丧失生命，这是有很多教训的。,一般急诊,在人们的印象中，所有来急诊就诊的患者均是急、危、重症，理应得到及时、正确的治疗，否则就不是急诊。但根据长时间的观察及研究发现，急诊患者并非都需要急诊
29、处理，大多数患者可以回家服药治疗，需要抢救、留观和住院的是少数。,危重症 患者人数不多，但需花费很多精力和时间,心肺脑复苏，按A、B、C程序休克：保持气道通畅、补充有效血容量、使用血管活性剂多发创伤，检查各处受伤情况，密切观察伤情，防止ARDS各种危象各种急性中毒等,怎么办？,首诊急诊原因,首诊急诊原因是指患者自己因病主动看急诊，还是因为其他原因不得不看急诊。包括门诊挂号困难，其他医疗单位转诊、等候床位住院和其他原因如门诊病人转急诊治疗、放射科、介入科、放疗科等治疗后转急诊留观.,急诊医学的发展前景 1,急诊医疗体系的推广和完善 把急诊医疗人员组织在一个完整的体系中，目的是将最急需的治疗方法，
30、用最快的速度送到病、伤人员身边，维持他们的生命，并把他们送到最近的接收医院，进一步诊治和治疗。在一个城市或地区分区负责，为了缩短救治半径，任何延迟运送病、伤人员的时间，均可能危及他们的生命，这是必要的原则，可以结合本地区的具体情况来组织，但必须由院前急救和医院急诊科、ICU、CCU、RICU、NIC、PICU等密切分工和配合。,急诊医学的发展前景2,培训和教学工作 和其他科室一样，培训和教学工作是很重要的，但急诊科有它的特点，首先尚需普及，然后是提高。普及的含义包括向某些医务人员解释急诊医学的重要性和必要性，以及对医护人员进行基础急救知识如BLS、BTLS等培训。同时，对广大的非医护人员普及急
31、救与自救的技术。,急诊医学的发展前景3,急诊医学的研究工作 前面已经讲过，急诊医学的研究工作尚在“婴儿时期”但发展还是迅速的，不少危重症是跨科的，如CPCR、ARDS、休克、MOF等。应该由专科人员来集中精力研究它们的发病机理、病理生理、临床诊断、急救技术等。现在我国在急诊医学领域中的研究已经开展，并在某些方面取得成就，脑复苏、MOF等方面的研究已有了一些成果，这仅仅是开端。,五. 加强我国EMSS的建设,院前急救,急诊科,急诊ICU,城市急救中心(站),宜着力建立更多的分站缩短抢救的距离半径缩短抢救的时间半径,强调现场复苏和转运途中持续复苏,着力提高随车人员的素质和急救技能水平,基础生命支持
32、后，持续性植物状态(PVS)病人的患病人数不断上升,美国约有1万2.5万名成人，0.4万 1万名儿童处于PVS我国至少不低于以上数字,八. 加强心搏骤停的预防,注目于围心搏骤停期对于相关高危病人给予必要的关注和切实有效的预防措施,九. 学习国际先进经验，必须和我国具体国情相结合,社会在召唤,需要更多、更多的志愿者需要更多、更多的“好心人”!,十. 政府要 进一步支持 经费要 进一步增加,EMSS是一个扶持性行业人的生命最为可贵政府应大力扶持，增加人员编制，增加经费的投入,复习与总结,急诊与急救的概念 emergency and rescue急诊医学包括：急救医学、灾难医学、危重病学什么是基础生命支持（BLS）和基础创伤生命支持（BTLS）？急诊医师的主要任务是什么 院前急救的三要素：急救人员、通讯设备、运输设备。掌握平时急救流程、重大灾害事故流程。,
