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1、1,手术室外麻醉,.,2,工作范畴不断拓展,诊断性和介入性治疗的种类增加,复杂程度增加,适应症增加,合并严重或复杂的内科疾病增加,3,战,！,挑,面临的,4,手术室外医护人员和病人及家属对手术室外麻醉的缺乏足够、正确的认识,没有实施麻醉的基本设备,孤军作战,往往不具备无菌的条件,5,6,相关专业名词,7,非手术室麻醉场所指南要求任何实施非手术室麻醉的场所必须至少具备以下条件：,可靠的氧供源，推荐使用中心供氧系统，并应有备用氧供可靠的吸引装置（建议应达到手术室吸引装置标准）可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药）需备有以下设备：在面罩正压通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊
2、；适当的麻醉药物、器材及设备；适当的监护设备（需符合麻醉基本监护标准）。如采用吸入麻醉，需备有麻醉机,8,充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器充足的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施,充足插座、备用电源,漏电断电保护器,充足照明,9,有足够空间以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机、监护设备 应备有装载除颤仪、急救药品及其他必要的心肺复苏设备的急救车,10,应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯
3、联络设备便寻求协助应注意阅读该场所内的所以安全条例及设备操作规程应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及 必要的设备以便确保病人安全的 转送至麻醉恢复室,11,在实施所有全身麻醉、局部麻醉及麻醉监控镇静术的整个过程中，必须有具备麻醉资格的人员在场，以便针对病人瞬息万变的病情提供持续的监护和必要的麻醉处置。当环境内存在某些危害麻醉医师健康的因素（如辐射等）从而使麻醉医师不得不间断的远距离观察病人时，必须对病人采取必要的监护措施在所以形式的麻醉过程中，需对病人的氧合、通气、循环和体温进行持续的监测和评估,麻醉基本监护标准该标准要求任何麻醉的实施都必须至少符合如下
4、标准：,12,手术室外麻醉服务对象,放射学检查的麻醉（CT、MRI、介入神经放射学和血管造影检查）心导管检查和治疗（小儿及成人心导管检查、血管冠状动脉介入手术、球囊瓣膜成形术、心脏电生理检查和异常传导通路导管消融术、置入起搏器或转复除颤仪的手术）内镜检查的麻醉（胃肠镜、纤维支气管镜、膀胱镜）无痛人流,13,注 意 事 项,14,要求病人保持不动。儿童和部分成人需要镇静才能耐受检查。造影剂误吸、过敏；氯胺酮唾液分泌、不自主运动，依托咪酯也有类似情况，一般不单独使用。操作期间麻醉环路易扭曲或脱开，应注意气道和氧合情况。,15,禁忌铁磁性物品进入检查室 监护仪十扰 病人压抑感和难以接近,麻醉处理着重
5、注意,镇静或全麻均可 多采取全麻气管内插管或放置喉罩 应在MRI室外进行诱导，在室内进行喉镜检查时必 须使用锂电池和铝垫片 使用前确认监护仪适用于MRI,监测注意事项,ECG：对心肌缺血的诊断没有价值 血压：自动血压计，读数低于测得值 Sp02需要进行适当防护 呼吸：ETCO2监测最有效 体温：温度探头产热可能造成病人局部烧伤,16,一般无需麻醉。麻醉选择应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时对颅内压和血压影响较小的方法，部分病人应进行连续动脉压监测。同时应保持舒适体位、充分补液，可鼻导管或面罩吸氧。,17,常见于老年病人和有中风、脑缺
6、血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人，因此应选择短效麻醉药，以便术后迅速进行神经学检查。,18,渗透性利尿，肾功能障碍患者应特别注意。建议在注射造影剂后对病人进行密切观察20分钟 健康病人的心律紊乱和心肌缺血，原有心脏疾患的病人发生率较高 毒性反应，包括低血压、心动过速或心律紊乱,19,特异反应：过敏性休克和呼吸道水肿，迅速发展为气道梗阻和支气管痉挛。因此，应有配备良好的急救和复苏设备 肾衰，尤其是术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少心血管疾病和多发恶性骨髓瘤的病人，应避免使用造影剂,20,大部分病人可在镇静或表面麻醉下进行，小儿或不能忍受操作的成人可采取全身麻醉。MA
7、C的方法同胃镜检查。气管内插管全身麻醉病人，导管型号就大，以降低气道阻力。也可选择喉罩或改良麻醉面罩，但应注意通气功能的监测。,21,心律失常：心动过缓或心动过速，应及时处理，如为缺氧和高碳酸血症引起，应加强通气。,喉、支气管痉挛：多发生于支气管镜插入声门时，应立即停止检查，拔出支气管镜，使用支气管扩张剂、激素，必要时行气管内插管及人工通气。,气道梗阻：术后气道梗阻危险明显增加，气道内出血、分秘物滞留、气道粘膜损伤水肿均可导致。应加强监护和吸氧，必要时应吸引气道分泌物和血液。,22,术前应至少禁食6小时以上，如病人存在胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。能够合作患者可咽部表面麻醉；不能良好配
8、合患者，或为使患者舒适，避免痛苦和精神创伤，可采用MAC，有助于详细诊断和彻底治疗，并可减少心、脑血管并发症的发生。,23,呼吸抑制：异丙酚多为一过性呼吸停止，约2-3min后恢复。咪唑安定则时间较长。发生呼吸抑制后应暂停操作，予面罩给氧、人工呼吸。咪唑安定可用氟马西尼拮抗。气道梗阻时应手法开放气道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛药后气管内插管。,返流误吸：应彻底吸引，静注地塞米松或甲强龙，同时气管内插管，气管内生理盐水冲洗、吸引，必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持。,心动过缓：阿托品、异丙肾上腺素。 低血压：快速输液扩容、麻黄素、氧肾上腺素。,心搏骤停：最严重
9、的并发症，应立行CPR，气管内插管、人工呼吸，同时行胸外心脏按压，给予肾上腺素，如为室颤，立即电击除颤。复苏后立即脱水、脑部降温，并行进一步生命支持。,24,可选择异丙酚或咪唑安定，辅助阿片类药物。异丙酚用量为负荷量1-1.5mg/kg静注， 维持剂量异丙酚2-5mg(kg.h)静注或每2-3min推注10-20mg。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。麻醉后在恢复室观察生命体征稳定后可转回病房或出院。咪唑安定用量为0.08-0.12mg/kg静注，术毕可予氟马西尼拮抗。,麻醉方案,个体化用药！,注意：,25,病历分析,接下来进行,26,病例分析,心房颤动患者手术室外麻醉
10、一例,.,27,患者，男性，76岁，反复解粘液血便1年,1年前无明显诱因出现大便带血，便后肛门滴血，无其他不适症状，当地卫生院拟痔疮予以治疗（具体不详），1月前我院肠镜活检示：乙状结肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，直肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。既往高血压、冠心病、心房颤动病史数年，未正规治疗，未监测血压。否认“糖尿病”等其他重大疾病。,28,入院生命体征：BP165/95mmhg，HR66次/分，R20次/min，T36.3，W65kg,心电图：2013.5.7示频速形心房颤动；2013.6.20示：心房颤动、左心室高电压,心脏彩超：左房扩大，二尖瓣轻度返流，EF61%,肠 镜：距肛门60cm
11、、30cm、10cm处见3个大小约0.80.5cm的息肉,余各项检验检查无明显特殊,29,目前诊断：,30,病情特殊，各科会诊意见如下：,心内科： 考虑诊断高血压性心脏病、心房颤动、心功能2级、高血压2级、冠心病？建议查干式心功、BNP，予洛丁新、美托洛尔、阿伐他汀等治疗，告知家属有心梗及恶性心律失常诱发心衰等风险。,消化内科： 麻醉会诊后行内镜下息肉切除。,麻醉科：控制血压告知手术麻醉风险大必要时在浅麻醉下进行最好在局麻下手术,患者结肠息肉有内镜下息肉切除指征。,在患者及其家属的强烈要求下，2013.07.01于静脉全麻下行内镜下息肉切除术，术顺，术毕康复出院。,31,1、如何进行术前评估？
12、,2、能否进行手术麻醉？是否需要先治疗？,3、怎么做？（麻醉方案术前准备、术中、术后）,4、应急预案？（抢救药品、设备等）,5、该类患者是否需要进行随访？,32,术前准备：,1,2,芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、阿托品、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、乌拉地尔、硝酸甘油、氟马西尼、纳洛酮、肌松药、（西地兰）,微注泵、喉罩、气管导管、简易呼吸器、喉镜、脉搏血氧饱和度仪、氧气、心电监护,药 物,麻醉器具,33,遂予0.4mg西地兰缓慢静推（15min），心律有所下降，约130-150次/min。手术历时约40min，术毕送麻醉恢复室，BP173/110mmHg，心律130次/min，予硝酸甘油0.24ug/kg*min，数分钟后BP143/90mmHg，心律90次/min，患者意识清醒，无特殊不适，安返病房。,开通外周静脉，予5%葡萄糖静滴，术前5min予芬太尼0.1mg、咪达唑仑2mg分两次静推，注意观察患者生命征变化，患者呈嗜睡状态，手术开始顺利，肠镜到达距肛门60cm时出现体动（此时BP150-165/90-105mmHg，心率120-180次/min，呼吸平顺），予丙泊酚70mg静推，4mg/kg*h ivvp，患者无体动，心律达170-180次/min。,麻醉过程：,34,感谢聆听,
