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1、,无创通气应用及应用失败原因与对策,1,.,无创通气的概念,无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创正压通气无创负压通气 目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气,2,无创正压呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,3,有创通气与无创通气的区别(一),4,有创通气与无创通气的区别(二),5,有创通气与无创通气的区别(三),6,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,7,NPPV临床应用,A
2、ECOPD 心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼吸衰竭 AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰） 支气管哮喘 ALI/ARDS 肺炎 外科手术后呼衰 拒绝插管者 睡眠呼吸暂停综合征 胸部外伤 无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸杂志2009,8,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,9,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,10,无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.3
3、4PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,11,无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,12,无创通气的禁忌症,13,无创呼吸机的操作原则,循序渐进,床旁监测,充分交流,14,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 患者的评估：选择适应症.禁忌症 患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机 摆好体位:半卧位（30-45） 选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气,15,.,不同的面罩类型,16,无创通气的应用程序-连接阶段,开机设置呼吸机模式S，T, S/T S/T, CPAP等。
4、 初次上机压力必须从低水平开始。根据患者病情；如使用持续气道正压通气（CPAP）模式，压力可从58 cmH2O开始，如使用压力支持通气加呼吸末正压(S/T) 模式，一般初始设定：吸气相压力为8-12 cmH2O，呼气相压力为4cmH2O，然后根据患者症状和动脉血气分析结果，逐渐增加上述压力到合适的治疗水平，使患者逐渐接受及配合。适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）,17,.,无创通气的应用程序-上机,疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平) 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持
5、 关机（先调为待机模式）,18,.,无创呼吸机的模式,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压：自主呼吸稳定的“更”轻症患者BIPAP模式-自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止S:自主呼吸稳定的轻度患者T:SIMV模式,19,常见缩略语,BiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。EPAP 呼气气道正压IPAP 吸气气道正压
6、RR 呼吸频率I：E 吸呼比MVleak：分钟漏气量Trigger：触发,20,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,21,T模式,时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（% IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,22,S / T模式：触发模式时间模式,在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。 但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或
7、病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,23,CPAP模式,CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。,24,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,25,.,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设4cmH2O,26,.,疗效判定-有效的指标,呼吸困难减轻呼吸频率及心率减慢 血压稳定辅助呼吸肌动用消失或减少可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰SPO2及血气指标改善呼气相完整（波
8、形）,27,疗效判定-可能无效的指征,行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善严重呕吐及严重上消化道出血气道分泌物多/排痰困难不合作低血压 严重心律失常等循环异常表现,28,常见问题及解决方法(一):不耐受,29,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,3
9、0,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水使用加温湿化器,31,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;用水胶体敷料可以减轻压力,同样可以减轻漏气,32,.,常见问题及解决方法(五):恐惧,详细的疾病及呼吸机相关健康宣教获得患者的信任,33,.,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,34,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,35,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰必要时采用雾化吸入扣背，指导有效咳嗽,36,.,常
10、见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用较高的EPAP,37,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等,38,开展NIPPV的参考工作程序,1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）
11、3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.开动和连接呼吸机7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12 cmH2O，呼气压4cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,39,开展NIPPV的参考工作程序,8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SPO290%。10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。11.使用湿化器。12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）13.需要时反复鼓励和检查病人。14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,40,无创通气效果展示,41,谢谢大家,42,
