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1、小 儿 腹 泻 病Infantile diarrhea,2022/11/26,是由多种病原、多因素所致的疾病，以大便次数增多和性状改变为特点的临床综合征。6m-2y发病率高腹泻病是公共卫生问题,是WHO重点控制的疾病,概述,2022/11/26,腹泻病分类 (classification),病因：1.感染性 肠炎/痢疾/霍乱 2.非感染性 食饵/症状/过敏/其它病情：轻型/重型病程：急性* 2m,1992中国腹泻病诊疗研讨会,2022/11/26,1.生理特点 消化系统发育不成熟/胃肠道负担重 2.机体防御功能较差 胃酸低、肠道菌群 血清免疫球蛋白/SIgA 3.人工喂养 缺乏母乳中的多种活性
2、免疫成分 易受污染,易感因素（内因）,病因,2022/11/26,1病毒：轮状病毒（80%）最常见 2细菌：致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌、耶尔森氏菌 沙门氏菌 3.寄生虫：阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫 4真菌：常见的是白色念珠菌,病因,(二) 感染因素,2022/11/26,（三）非感染因素,1. 饮食：食饵性腹泻：饮食质与量不当 过敏性腹泻：牛奶、豆制品等 其它：如乳糖不耐受2. 天气因素：气候变化(冷、热)3. 症状性腹泻：肠道外感染(发热、毒素等) 刺激肠蠕动增强,2022/11/26,发病机制 （Pathogenesis）,1.分泌性腹泻：分泌过多2.渗出性腹泻：炎症渗出3.渗透性腹泻：高
3、渗状态4.肠功能异常：运动异常与消化功能下降腹泻多由几种机制共同作用所致,2022/11/26,饮食不当,食饵性腹泻,食物未充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机物增多 （乙酸、乳酸）,腐败性产物（如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔,肠蠕动加快,腹泻,非感染性腹泻,2022/11/26,病毒性肠炎（渗透性腹泻）,感染性腹泻,2022/11/26,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,产毒大肠杆菌,粘附,肠粘膜上皮细胞,繁殖,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,上皮细胞膜受体结合,肠上皮吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多,腹泻,感染性腹泻
4、,2022/11/26,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,发病机理,感染性腹泻,2022/11/26,一 腹泻等胃肠道症状二 全身中毒症状三 水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱 水 低钾血症 低钙血症、低镁血症 代谢性酸中毒,临床表现,2022/11/26,(一)临床表现1.轻型腹泻 特点:胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状2.重型腹泻 特点：胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,大便次数增多：3-5次(10次)无脱水及全身中毒症状饮食/肠道外感染,1.胃肠道症状重 食欲低/呕吐重，大便10次 2.全身中毒症状 发热/烦躁/萎靡/昏迷/休克3.水电解质紊乱 脱水、代酸、低血钾钙镁 4.肠道内感染,2
5、022/11/26,(二)几种常见类型肠炎的特点,1. 轮状病毒肠炎,年龄:6-24月， 4岁少见季节：秋冬季（10月次年2月）传播: 粪口/呼吸道潜伏期: 1-3天症状 起病: 发热/上感/呕吐 大便:次数多/量多/水多/色黄 并发: 脱水/酸中毒病程: 3-8天，自限性,2022/11/26,2. 大肠杆菌肠炎,2022/11/26,(二)几种常见类型肠炎的特点,空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎抗生素诱发肠炎,空肠弯曲菌肠炎季节: 全年/夏季; 传播: 人畜共患年龄:6-24月; 潜伏期: 2-11天症状：起病急与菌痢相似,大便10次, 并发:脱水/酸中毒病程: 天
6、-周; 检验: 大量WBC/RBC,耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节高发; 传播: 动物, 粪-口年龄: 婴儿/儿童症状: 起病急、5岁:腹泻伴全身症状病程: 1-3周；检验: WBC/RBC,鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎季节: 全年/夏季; 潜伏期: 8-24小时年龄:2岁, 新生儿易感染症状：急，吐泻/腹痛、胀/黏液血便/臭重者: 脱水/酸中毒/败血症、休克病程: 迁延；检验: WBC/RBC/脓细胞,抗生素诱发肠炎金葡球菌肠炎：暗绿色黏液稀便，WBC伪膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌（肠黏膜坏死、伪膜排除）真菌肠炎：黏液稀便，泡沫多、豆腐渣样,2022/11/26,（三）迁延、慢性腹泻： 为特殊类
7、型腹泻 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大（四）生理性腹泻,2022/11/26,（四）生理性腹泻(physiological diarrhea), 多见于6m以下母乳喂养小儿， 生后不久即出现腹泻，10次/日，小儿较胖，生长发育正常，食欲好，除腹泻外没有其它异常表现， 添加辅食后，大便逐渐转为正常。,2022/11/26,实验室检查 （Laboratory studies）,病原学病毒：电镜、补体结合试验、 PCR细菌：大便培养白色念珠菌：镜检孢子/菌丝；培养原虫：大便涂片：鞭毛虫/ 阿米巴原虫大便常规：红细胞/ 白细胞/ 脓细胞血生化测定：电解质、血气,2022/11/26,明
8、确病因：区分感染与非感染性腹泻（一）感染性腹泻 1.脓血便、大便有大量WBC，可能是： 痢疾、侵袭性大肠、鼠伤寒杆菌、 空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。 2.水样泻、大便无WBC或少，可能是： 病毒、产毒性大肠,诊断,2022/11/26,（二）非感染性腹泻 1、食饵性腹泻 （1）喂养不当史 （2）轻型腹泻 （3）消化不良大便 （4）大便常规（-） 2、症状性腹泻 （1）有原发病基础 （2）轻型腹泻 （3）大便常规（-） （4）随原发病好转 3、过敏性腹泻 原发性 继发性,2022/11/26,2022/11/26,22,治疗原则: 继续饮食 预防脱水 治疗脱水 合理用药,治疗,2022/11/26,
9、（一）抗生素的选用，原则：1. 侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎 宜选用有效抗菌素2. 病毒性肠炎不用抗生素3. 抗生素诱发肠炎：停用原抗生素，重新选用有效抗生素（二）微生态疗法（三）肠粘膜保护剂,合理用药,2022/11/26,（一）抗生素的选用,1.水样便腹泻（70%）一般不用抗生素；选用抗生素：有明显中毒症状者； 新生儿/幼婴/衰弱儿/ 重症,2.黏液脓血便（30%）,大肠杆菌 三代头孢空肠弯曲菌 氨苄青耶尔森菌 庆大/丁胺卡那鼠伤寒沙门氏菌金葡球菌 万古/新青伪膜性肠炎 利福平/甲硝唑真菌性肠炎 抗真菌治疗,2022/11/26,（二）药物 微生态疗法原理：恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原
10、菌定植和侵袭常用药：丽珠肠乐（双歧杆菌） 妈咪爱（乳酸杆菌） 米雅利桑（宫入菌）,（三）药物 肠黏膜保护剂原理：吸附病原体和毒素，与肠道黏液蛋 白相互作用增强屏障功能。常用制剂：思密达 (Smecta),2022/11/26,常见护理诊断,1.体液不足 呕吐、腹泻引起脱水2.营养失调 摄入不足3.体温过高 感染4.皮肤完整性受损 腹泻刺激局部皮肤5.知识缺乏 如何护理、喂养、预防,2022/11/26,护理目标与措施,1.体液不足4h内恢复血容量， 24h内纠正脱水2.营养失调调整饮食，使吐泻缓解， 保证热量3.体温过高物理降温，恢复正常4.皮肤完整性受损做好护理，不出现5.知识缺乏指导护理、
11、喂养,2022/11/26,护理措施,1.消毒隔离，防止交叉感染。2.饮食管理：继续母乳； 6m减少辅食。呕吐重：补液+暂时禁食6h。3.观察：出入水量、调整输液，大便情况。4.发热：物理降温、多饮水。5.臀补护理：便后清洗、涂油膏；局部照射6.健康教育：喂养，护理、用药等。,2022/11/26,预防(prophylaxis) ：1.加强卫生宣教，培养良好卫生习惯2.提倡母乳喂养3.避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调4.腹泻流行时加强消毒隔离,2022/11/26,一、纠正脱水,口服补液静脉补液,液体疗法护理,2022/11/26,(一)口服补液 ORS配方：NaCl、NaHCO3、KCl、
12、GS、水。 适应症：1.预防脱水 2.轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算：预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml 80ml注意事项：812h补足累计损失； 脱水纠正后，剩下的加等量水服； 不禁食；现用现配，温水少量多次； 观察调整，加重改为静脉，眼睑浮肿改为饮水。,2022/11/26,（二）静脉补液 ：中度以上脱水；呕吐频繁者,第一天补液(累积损失+继续损失+生理需要) 1.液体量 ml/Kg,2.性质：,3.速度：前1/2补累积损失8-12h内补入10ml/Kg.h 如果伴休克，先扩容2:1等张含钠液 10-20ml/kg(300ml),0.5-1h 后1/2量，继续
13、补液1216h，5ml/Kg.h,2022/11/26,第二天的补液 补充继续损失量+生理需要量 6080ml/Kg 1/31/5张液体，生理维持液,2022/11/26,二、纠正酸中毒：重度酸中毒，须补碱纠正。 5%NBml=（BE-3）0.5 Kg（给半量）三、纠正低血钾：原则： 1.见尿补钾 2.钾量：0.2-0.3g/kg/d 3.钾浓度0.3% 4.补钾时间8小时四、纠正低钙血症、低镁血症： 原则：见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙 10ml+5%GS 30ml ivd 25硫酸镁 0.1ml/kg 深部肌注,液体疗法护理,2022/11/26,液体疗法护理,补液原则： 急需先补、
14、先盐后糖 先快后慢、先浓后淡 见尿补钾、见酸补碱 见惊补钙、分批输入 24h统筹安排,2022/11/26,静脉补液的护理,1.如果合理3-4h内血容量恢复；24h脱水纠正。2.如果眼睑浮肿、而尿少3.尿量增多，但仍有脱水征4.见尿补钾：按实际还剩有的液量加钾。5.连续补液3天加钙剂；佝偻病患儿早加钙剂。6.速度和量：1）过快、过量-心衰和肺水肿； 2）发热，增加水0.5ml/.；7.当液量全部补入后，要先评价再处理；,2022/11/26,儿科病例讨论,8m，女，腹泻2-3天伴呕吐入院。查体：T36.8C，心率112次/分，呼吸30次/分，体重8.5公斤，精神萎靡，眼泪少，前囟眼窝凹陷，皮肤
15、弹性差，口唇干燥，入院前4h无尿，大便10余次/日，蛋花汤样。便常规：WBC0/HP，脂肪滴+；血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L,2022/11/26,8m，男，腹泻2天，于16/11入院。病初微热，咳嗽，之后吐泻，大便10+次/日，蛋花汤样量中等。尿量减少1天。入院前4h无尿。查体：T37.8C，精神萎靡，眼泪少，口唇干燥樱红，皮肤弹性差，前囟凹陷，呼吸快而深大，腹胀，肠鸣音减弱便常规：脂肪滴0-1/HP；血钠133mmol/L,血钾3.5mmol/L,2022/11/26,讨 论 题,1.确定医疗诊断；治疗原则2.提出现存的4个主要护理诊断，护理目标，护理措施。3.制定出补液方案？,2022/11/26,例2：,患儿6m，近2天发生腹泻，大便黄色稀便，内有奶瓣和泡沫，4-5次/日，进乳和精神状态正常，尿量正常。讨论： 1.如何预防脱水？,2022/11/26,2022/11/26,43,
