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1、第十一章 生命体征的 观察及护理,复习旧课,医院饮食分类鼻饲饮食注意事项,案 例,刘先生，40岁。发热、咳嗽2日伴右侧胸痛10h。咳嗽时胸痛加重，痰少无血。查体：T39.6，P118次/min，R22次/min，Bp60/40mmHg, 轻度发钳，四肢微凉，右肩胛下叩诊音稍浊、呼吸音减弱且闻及少量细小湿啰音。心率118次/min，律齐，心尖部二级柔和的吹风样收缩期杂音，其他无异常。血白细胞13.5109/L，PaO2 80mmHg，PaCO2 40mmHg，CO2Cp 17mmol/L，pH 7.33。尿少，X线胸片示右下肺内带有片状均匀模糊阴影。初步诊断：肺炎球菌肺炎（重型）。请思考以下问题
2、： 1请问该病人生命体征是否正常？ 2请以口腔温度为例判断其发热的程度。 3该病人可能会出现哪种热型？ 4对该病人应采取哪些护理措施？,学习目标,1准确说出体温过高、体温过低、稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难等概念。2能举例说明T、P、R、Bp的生理变化。3能正确叙述常见的异常T、P、R、Bp的特征、临床意义及护理措施。4熟练掌握T、P、R、Bp测量技术。5能正确实施有效咳嗽、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、呼吸功能锻炼操作。,本章重点难点,稽留热、弛张热、间歇热、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压,重点,难点,本章内容,第一节 体温的观
3、察与护理,第二节 脉搏的观察与护理,第三节 呼吸的观察与护理,第四节 血压的观察与护理,生命体征,课时目标,1、了解T的产生及生理性调节。2、熟悉正常T及生理性变化。3、掌握T过高、T过低的观察及护理。,第一节 体温的观察及护理,体温分两种,体温,？,体核温度,体表温度,身体深部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 较高且稳定。,皮肤温度 低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。,一、正常体温及生理变化,1、体温的产生：由糖、脂肪、蛋白质氧化 分解产生。 50以上迅速转化为热能以维持体温，并 不断地散发到体外。 不足50的能量贮存于ATP内，供机体利 用，最终仍转化为热能散发到体外。,一、正常体温的
4、生理变化,（一）体温的产生及生理调节,2、产热与散热,返回,行为性调节,自主性（生理性）体温调节,体温调节,3、体温的调节,自主性体温调节方式,温度感受器外周温度感受器（分布于皮肤、黏膜、内脏）：热、冷感受器中枢温度感受器（分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等）热敏、冷敏神经元,体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位,行为调节,是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,临床常以口温、直肠、腋温为标准。直肠温度最接近人体深部温度。 =（32）5/9 9/5+32,健康 成人体温平均值
5、及正常范围,（二）正常体温及生理变化,正常体温：,2. 体温的生理变化,昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后26时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,2. 体温的生理变化,性别女性高于男性0.3女性体温随月经周期的变化而出现周期性 的变动，即排卵后体温升高（孕激素）肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其它 环境、饮食、情绪,体温调节的调定点学说,体温为任何能在一定温度（如37）水平保持相对稳定？这可用调定点学说解释。该学说认为，下丘脑的视前区-下丘脑前部（preoptic-anterion hypothalamus，PO/AH
6、）中的温度敏感神经元起着调定点的作用。其中，热敏神经元随体温增高而活动增强，可发动散热反应；冷敏神经元随体温降低而增强，可引起产热反应。,当机体体温处于某一数值如37时，热敏神经元活动引起的散热速率和冷敏神经元活动引起的产热速率正好相等，这种能够使热热敏神经元和冷敏神经元活动后恰好使散热和产热保持平衡的温度值，即为体温控制系统的调定点。正常情况下，机体的调定点在37左右。这时散热较少，产热也最少，散热和产热保持平衡，且十分稳定。,当体温升高超过超过调定点时，热敏神经元活动明显增强，散热活动便明显大于产热热活动，这使得升高的体温开始降低，直到回到调定点为止；当体温低于调定点水平时，冷敏神经元活动
7、明显增强，产热活动明显大于散热活动，这使降低的体温开始回升，直到回到调定点为止。,返回,（一）体温过高（又称发热），机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值0.5或一昼夜体温波动在 1.0 以上即可称发热 感染性发热分类 吸收热 非感染性发热 变态反应性发热 中枢性发热,二、异常体温的观察与护理,异常体温,发热,临床分级,（一）体温过高（发热）,过程与表现,发热类型,护理措施,1、发热程度的判断：以口温为标准，分为四度 低热：37.338（99.1100.4 ） 中度热：38.139（100.6102.2 ） 高热：39.141（102.4105
8、.8 ） 超高热：41(105.8)及以上。,二、异常体温的观察与护理,（一）体温过高：,不同程度发热对人体的影响?,人体对热的最高耐受性?,40.641.4 ,造成永久性脑损伤的温度?,直肠温度持续超过 41,休克温度?,42以上24小时常导致休克及严重并发症。,致死温度?,高热 43 人很少存活,异常体温,发热,2.过程及临床表现,（1）体温上升期（骤升和渐升） 产热 散热 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不适；有时伴有寒颤。骤升见于肺炎球菌肺炎、疟疾；渐生见于伤寒。 （2）高热持续期 产热 = 散热 皮肤红热、口唇干燥、呼吸、心率加快；头疼、头昏、食欲不振、尿少，严重者谵妄、昏迷。 （3）
9、退热期 散热 产热皮肤潮湿、出汗,3.体温曲线与热型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线。各种体温曲线的形态称为热型。,异常体温,发热,常见热型,稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不 超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,异常体温,发热,热型,弛张热,特点：,高温在39 以上 24h波动范围 超过1以上 最低T仍高于 正常,常见病：,败血症 风湿热,异常体温,发热,热型,间歇热,特点：,高热期与无热期 交替出现 高温在39以上 数小时或更长 低温在正常范 围或以下,常见病：,见于疟疾,异常体温,发热,热型,不规则热,特点：,发热无
10、规律 持续时间不定,常见病：,流感 癌性发热,临床常见热型,5、波状热,特点：,逐渐39c以上持续数日后又恢复正常反复发生,常见病：,布氏杆菌病,临床常见热型,6、回归热,特点：,急骤至39c以上持续数日后又恢复正常数日后又出现高热规律性,常见病：,回归热、霍奇金病等,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,1,异常体温,发热,护理措施,降温,病情观察,异常体温,措施护理,2, 测量体温： 高热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察P、R、BP及伴随症状（寒颤淋巴结肿大、出血倾向），发热的原因及治疗效果、饮
11、水量、饮食摄取量、尿量及体重变化,发热,异常体温,发热,护理措施,促进休息,高热者绝对卧床休息，低热者减少活动,异常体温,发热,护理措施,补充营养,高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐。多饮水，每日摄入量不低于25003000ml，必要时按医嘱静脉补液。,4,异常体温,发热,护理措施,增进舒适,口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,5,6,高热病人的护理措施,返回,机体深部温度低于35以下。常见于早产婴儿及全身衰竭的危重病人。,（二）体温过低,1、体温过低的原因,返回
12、,2、体温过低程度的判断： 轻度：3235（89.695 ） 中度：3032 （8689.6 ） 重度：30 （86 ） 致死温度：2325 （73.477 ）,（二）体温过低,（二）体温过低,3、临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢，血压下降、尿量减少、意识障碍或昏迷。,4、护理（1）保暖措施、室温2426左右。（2）去除病因（3）病情观察：监测生命体征的变化，至少qh直至体温恢复正常。,（二）体温过低,指机体深部温度低于正常（体温在35以下）。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病严重及预后不良。,异常体温的观察及护理 回顾,又称发热。是指由于致热原作用于体温调节中枢或
13、体温调节中枢功能障碍等原因使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。,轻度：3235中度：3032重度：30,体温不升，呼吸减慢、脉搏细弱、血压降低，皮肤苍白冰冷，感觉与反应迟钝，甚至昏迷。,1）保暖措施2）去除病因3）病情观察,下页,1、说出体温的正常值。2、如何判断发热的程度。3、说出发热过程的特点。,布置作业,1、掌握体温的正常值、常见的热型。2、说出发热的程度、发热的过程。3、掌握异常体温的观察及护理。,评估反馈：,预习提示,三、体温的测量方法第二节 脉搏的评估及护理,课时目标,1、了解体温计的种类与构造。2、掌握水银体温计的消毒与检查、测量 体温的方法。3、熟悉正常脉搏生理性变化。4、掌握异常脉搏的观察及护理、脉搏的 测量方法。,谢谢！,
