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1、大脑顶叶的解剖生理与临床病理学,顶叶位置,顶叶位于半球顶部的外侧面和内侧面。它可以划分为三个区域： 中央后回（3、1、2区）； 顶上小叶（5、7区）；顶下小叶（39、40区）。,顶叶位置,中央后回接受来自丘脑的躯体感觉纤维，其上段及旁中央小叶是下肢的感觉区，中段是上肢的感觉区。中央后回的下段是面部的感觉区。,顶叶的功能研究,顶叶感觉区主要接受来自对策躯体表面感觉的投射，但面部、舌部可有双侧感觉代表区。躯体的感觉区是倒立的，由上而下的皮质点接受下肢、躯干与上肢的皮肤感觉。面部的感觉区是直立的，由上而下的皮质点接受来自前额、严、鼻、唇、舌、咽的感觉。感觉区的大小与皮肤面积的大小成比例，而与代表区皮
2、肤的敏锐程度相关。因此面、手指、唇、舌的感觉区占面积最宽。,躯体感觉区Somatic sensory area,位置中央后回及中央旁小叶后部。特点倒立人形、头部正置 交叉支配 投影区大小与感觉的敏感性有关,顶叶的功能研究,中央后回的急性损害最初有各种躯体感觉的丧失。后来痛觉首先恢复，其次是触觉和皮肤压觉，再次是温度觉。在恢复期，各种感觉的阈值增高、定位的准确性下降、区分精度下降。,顶叶的功能研究,痛、触、温觉较易恢复，推测是对侧或同侧的皮质发挥了代偿作用，也有人认为这些感觉在丘脑就达到意识水平。,顶叶的功能研究,中央后回及其余顶叶叶区域的损害，也引起中央前回运动机能的失调。各种躯体感觉的分析与
3、综合是执行复杂的、技巧的、有计划、有程序的运动所不可缺少的前提条件。因此顶叶的损害，分析与综合能力的损害就会出现观念运动性失用症。,顶叶的功能研究,此时，病人对于自己要做什么又清楚地观念，但不能组织一系列相关的动作来执行这个任务，不能按程序完成一个行为所组成的几组相继的动作。病人知道自己错了，常因不能纠正而激动。病人会诉说自己的手不停指挥，无法控制，自己的观念不能付诸行动。但病人却可以完成一些反射性动作。,顶叶的功能研究,与在感觉运动区躯体投射位置相对应，在顶上小叶的上、中部损害引起下肢运动技能的失用症，下部的损害引起上肢运动技能的失用症，顶下小叶的损害引起谈话过程中唇、舌运动技能的失用症。优
4、势侧顶叶的损害，只引起对侧手（通常为左手）的失用。,顶叶的功能研究,顶叶后部与枕叶相连，后下部与额叶相连，主要传导本体觉、视觉、前庭觉等各种纤维间的联系，是形成体象知觉与空间知觉的基础。这个联络区的损害，便会出现体象知觉与空间定向的障碍。这两种障碍同时存在，称为结构综合障碍。,顶叶的功能研究,一侧顶叶（如右侧）的损害，可引起对侧（左侧）的体象知觉障碍。症状较轻时有左侧肢体运动与感觉的忽视，如很少用左手。若左手与右手同时给予触觉刺激，患者只觉得右手有刺激，左手的触觉出现消去现象。患者梳头、洗脸、刮胡子、洗澡、穿鞋袜时往往只照顾右侧而忽略了左侧。,顶叶的功能研究,此联络区严重损害时，由于患侧躯体各
5、种感觉基本消失而根本否认此半侧躯体的存在，出现半侧身体失认症。此症常见非优势侧顶叶的损害（常为右侧）。,顶叶的功能研究,此外，此联络区损害后也可出现半侧躯体大小、形状、组成性质等的变形了的感觉，比如局部自体部位觉缺失、幻肢等。,顶叶的功能研究,顶枕区损害所致空间定向障碍的患者在诊室内找不到自己的房间，不能执行需要定向的日常生活任务。患者穿衣不辨前后左右，不能分清自己的手指，不能分辨时钟指针所示的时间意义，不能判明地图的方向，不能分辨两个城市的相对于相关位置。,顶叶的功能研究,顶枕区损害也引起语言障碍，其特点是对个别单词能理解，也能理解一般生活中较长的语句，但难于理解有复杂的逻辑-文法结构的语句
6、。,顶叶的功能研究,顶枕区的损害也引起计算障碍。如患者对于5892这样一个数字能读出每个数字，但不知四个数之间的关系，不知个位、十位、百位、千位在那里。又如令患者计算17+25，患者或者将四个数相加，即1+7+2+5=15，或者颠倒相加即1+5=6，7+2=9而得出69。,顶叶的功能研究,患者对于乘法能依据口诀而获得结果，对于除法和分数就感到计算困难。总之计算障碍源于空间综合的障碍，而不存在特殊的计算中枢。,顶叶的功能研究,优势半球顶下小叶（、区）以及邻近的枕叶部分的损害表现为Gerstmann综合征，表现为手指失认症、不能写字或写出错字也不能用手指示东西、分不清左右、计算障碍、不会描图画图、
7、不能把积木摆成规定的造型等。,顶叶损害症状群,中央后回损害症状群： 对侧浅感觉在病损之初有障碍不久即获回复 对侧自身肢体关节的为知觉、两点接触鉴别觉、局部刺激订位觉有明显障碍； 两侧躯体两点同时给予触觉刺激时，患侧触觉消去，不再被感知； 感觉型癫痫发作。,顶叶损害症状群,非优势半球顶叶损害症状群：以空间失认症为特征，有半侧空间失认，阅读时表现上下行文字之间空间视线转移时的困难、空间计算困难一侧手的失用症、相貌失用症等。其中，穿着失用症、半侧身体失认症等是非常特有的症状。,顶叶损害症状群,此外，顶叶损害可出现半侧肌萎缩、共济失调、前庭症状、味觉障碍与幻味、眼球运动障碍等症状。,大脑枕叶的解剖生理
8、与临床病理学,枕叶的位置,顶枕沟的后方属于枕叶。枕叶被距状沟分为上方的楔叶和下方的舌回，舌回下方以侧副沟为界与颞叶相邻。在半球外侧面，枕极为17区，前面依次是18和19区。17区为第一视区，18、19区为视觉联络区。,中央沟外侧沟顶枕沟,端脑三沟 Sulcus,端脑内侧面的主要沟回,扣带沟胼胝体沟顶枕沟距状沟侧副沟胼胝体穹隆,枕叶皮质的功能研究,Penfield对枕叶视皮质投射区施以电刺激，清醒的受试者报告出现了简单的视幻觉（光圈、线条、星星、烟雾、各色的火焰等）。而刺激视皮质的联络区（18、19区），引起复杂的形象，内容为以往生活经历中视觉表象的活跃化（人面、动物等）。,枕叶皮质的功能研究,
9、一些学者刺激视皮质观察眼球的运动，发现刺激猴子17、18、19区的背侧区域引起眼球向下运动；刺激腹侧区域引起眼球向上运动。在人类，仅发现在刺激19区时引起眼球向对侧篇视的运动，且刺激19区距状沟腹侧时伴有眼球向下的运动。,枕叶皮质的功能研究,视觉通路的激惹性损害可以引起幻视。此种幻视的内容简单，以闪光、星状、球形或线状的形象为主。颞叶后下部分的激惹性损害可引起复杂的形象幻视，如见到人与动物，也可引起以往视觉形象的重现。此种幻视可能为局部或全身癫痫发作的先兆。,枕叶皮质的功能研究,距状沟腹侧的17区皮质损害，引起对侧视野的背侧象限性盲；距状沟背侧的视觉皮质损害，引起对侧视野的腹侧象限性盲。整个一
10、侧枕叶视皮质的损害，引起对侧视野的同侧偏盲。供应枕叶皮层的血管痉挛或闭塞，常为突然发生同侧偏盲的病因。,枕叶皮质的功能研究,17区皮质损害，导致对物体形状与颜色的永久丧失，但对闪光与移动的物体仍有简单的视觉存在。双侧枕叶17区的损害引起全盲。皮质性忙常见脑电阿尔法波消失，对强烈闪光刺激也无脑电反应。,枕叶皮质的功能研究,同侧偏盲的病人有时不能发觉这种障碍。这一方面是患者主动调整眼球运动的方向，转向偏盲的一侧，减少了视野缺损的范围；另一方面是以往全貌感知的经验使患者产生了心理上的代偿，其主观视野似乎并未缩小。,枕叶皮质的功能研究,18、19区以及相邻的颞叶、顶叶后部的损害同样可引起一些复杂的视觉
11、机能障碍。患者简单的视觉保持良好，但难于对物体作出准确的空间定位，难于识别与鉴别各种物体的形状和颜色，在阅读、书写和言语方面出现障碍。有时，患者可以看到椅子和墙壁，但因定向与辨别距离不准确，走路时会撞椅碰壁。,枕叶损害的临床病理观察,视觉失认症：指的是患者能看见所提供的物体，但不知过去是否见过，但只要通过其他感觉渠道，例如触摸了这个物体，一切仍能明了。Geschwind认为失认症是一种联络区域或传导途径的障碍，不是局部功能障碍的表现，而是感觉接受区域和言语区域之间联系中断的表现。视觉失认症有以下几种表现形式：,枕叶损害的临床病理观察,物体失认症：视力正常，但对所见的物体不能命名，不理解其意义与
12、用途；色彩失认症：对不同深浅和不同颜色的绒线不能排列分类，不能在彩色图片中指出天空、草地的颜色；综合失认症：不能同时感知呈现于全视野中景物的各种成分及其相互关系，因此不能掌握整个图像的意义。,枕叶损害的临床病理观察,相貌失认症：看到了人面或相片以及自己的镜像，不能分辨究竟是谁，有时不能分辨面部表情的意义；视觉空间失认症：不能描述物体的形状及其空间位置，不能识别地图上城市的位置和方向，不能画出自己房屋的平面图，不能认识图画和连环画的意义；,枕叶损害的临床病理观察,文字失认症：并无失语、失写，仅对文字不能阅读，不能理解文字的意义。若通过其他感觉通道（如触觉），可以立即理解词义。懂多种文字的人患本症
13、时西方拼音文字与东方表意文字并不同时受损，由于表意文字对视觉皮层有更大的依赖，所以更容易受损。,枕叶损害的临床病理观察,皮质损害引起的视错觉：包括视物变形症和视觉影响不能引起视觉回忆与相关的情绪，以致有陌生感。症状主要有视无显大、显小、延长、肿胀、轮廓发光、颜色消失与错误、静物移动、动物加速或不动、立体感消失、视像持续或重现、视物空间错误定位、物形自变等。,枕叶损害的临床病理观察,皮质损害引起的视幻觉：其神经损害定位常为枕叶与后颞叶，简单幻视为枕叶激惹的症状，全景性的复杂幻视往往是后颞叶的损害。多种感觉类型的幻觉则为大脑皮层病灶所致。,枕叶损害的临床病理观察,下颞区皮质与视觉：下颞区皮质包括颞
14、中回与颞下回（20、21区），其中颞下区是视觉联系的中枢，是视觉与其他特殊感觉及躯体感觉进行整合的地方。对侧颞下回的损害症状主要是视觉方面的而无听觉与躯体感觉的障碍。视觉的障碍也只是出现视觉精细分化能力的障碍，特别是当呈现几种近似物时，有同时或相继的鉴别能力的减低。,枕叶损害的临床病理观察,枕额叶联系与视觉机能：视觉的定向与探究活动是额叶积极参与眼球运动并与枕叶皮层的视觉感知密切协作的过程。双侧枕叶损害，可出现注视的精神性瘫痪，表现为不能使眼球转向视野中的人一点、不能准确触及或抓住眼前所示的物体、视觉注意分散而其他感觉的注意力完整。,枕叶损害的临床病理观察,失写症：枕、顶、颞、额叶的损害与联系纤维的中断均可造成书写障碍。枕叶损害可致视觉文字识别能力障碍，顶叶后部所致空间失认症状造成字母与笔画空间结构与定向的感知障碍，额叶中央前回手运动区的前面保存有书写训练的动作习惯，损害时出现运动性失写症，颞叶损害的感觉性失语症中也常伴有失写症。,
