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1、内镜下硬化术痔疮的护理,王聪,1,患者韩平，女，38岁,主诉：排便不畅3年余。现病史：3年前无明显诱因出现间断排便不畅，大便2-3天/次，无黑便、血便等。为行诊治于半月前在西安交通大学第二附属医院体检，查CA724升高，遂于我院门诊行结肠镜检查示“内痔”。为行进一步治疗，门诊以“内痔”收住院。病程中，无反酸、烧心、打嗝、嗳气等不适，无腹痛、腹胀、腹泻、发热等。精神、食纳、睡眠可，近期自诉排便正常，1次/天，黄色成形。小便正常。近期体重无明显减轻。,2,既往史：既往“慢性肺炎”“支气管扩张”病史，否认“高血压病、糖尿病、脑血管病、心脏病、肾脏疾病”等慢性病史 ，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史
2、，对“喹诺酮类、磺胺类、青霉素类、头孢类、庆大霉素”过敏。对“胶布”过敏。否认其他食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史随社会。,3,诊断：肠功能紊乱 内痔,4,痔疮的定义,痔疮是直肠下端粘膜下、肛管和肛门边缘的静脉丛曲张、淤血、扩张所形成的软质静脉团块，是最常见的肛肠疾病。,5,病因,（一）肛垫下移学说 在肛管的粘膜下有一层环状的有静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称“肛垫”。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充
3、血、下移形成痔。,6,(二)静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。,7,(三)遗传、地理及食物因素遗传是否可致痔的发生，目前无确切证据，但痔患者常有家族史，可能与食物、排便习惯及环境有关。多数人相信发展中的国家痔的发病率低，如在非洲农村患痔者少见，可能与高纤维食物饮食有关。目前，在发达
4、国家多食高纤维饮食，除了预防大肠癌的发生，也可减低痔的发病率。,8,痔疮的分类,内痔：最常见，位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩张、迂曲所致，表面为直肠粘膜所覆盖。外痔：位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩张、迂曲所致，表面为肛管皮肤覆盖。混合痔：位于齿状线上、下，有直肠上下静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。,9,消化内镜下痔疮诊断,A. 自然暴露，内痔III期+皮赘B. 可轻松还纳C. 倒镜见条索状内痔,10,各类痔疮的表现：,内痔的常见症状为出血、脱垂、肿胀、疼痛，分为4度: I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自
5、行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。 度：可有便血；痔持续脱出，不能还纳或还纳后反复脱出。外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。 混合痔主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。,11,常见症状,一、便血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状；多因粪块擦破痔块便面粘膜引起。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。二、痔块脱出：II、III、IV度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻者排便时出现。便后自行还纳，并逐渐加重；严重者需用手辅助还纳或持
6、续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时发生嵌顿。咳嗽、活动等腹压增加时可引起脱出。三、肛门部疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。四、瘙痒：外痔或内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。坐浴或清洁后症状减轻。五、其他症状：血栓形成、粘液分泌、排便异常等。,12,危害,痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，黏液流出肛门外长期刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。痔疮主
7、要危害有以下几点：1、贫血：痔疮病发导致人体内的铁元素不断丢失，若长期便血，丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。2、嵌顿：痔疮的另一个主要症状是内痔脱出，脱出于肛门外的内痔受到括约肌的夹持，静脉回流受阻而动脉血仍不断输入，使痔核体积增大直至动脉血管被压闭，血栓形成出现痔核，变硬疼痛难以送回肛门内。传统的看法称“绞窄性内痔”，但临床所见外痔形成血栓的更多见故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时亦
8、称为“嵌顿痔”，长时间的痔核嵌顿还会出现病变。,13,3、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以内痔嵌顿日久必然出现坏死，此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。4、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位容易使感染扩散，引起粘膜下肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。,14,治疗,痔疮的基础治疗的饮食、饮水和排便习惯的教育；没有方法可根治痔疮，但是大部分内痔患者则可采取内科
9、经内镜注射硬化剂只需要一次治疗；医患双方共同追寻创伤小、痛苦小、医疗消耗小并且有效的手段；肠镜下硬化治疗的同时，全结肠排查其它疾病并进行针对性治疗赢在以一次肠镜中完成；严重者需要选择外科治疗。（1）、一般治疗：适应于痔的初期和静止期。主要措施：改变不良排便习惯，保持大便通畅；坐浴；肛管内纳入含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；血栓性外痔可以先局部热敷，再外敷消炎止痛剂，若疼痛缓解可不手术；嵌顿性痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，防止再脱出。（2）硬化注射疗法 ：适用于I、II度内痔。将硬化剂注射于痔基底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤维化使痔块萎缩。,15,适应症,和期内痔
10、部分期内痔齿状线区长蒂赘生物齿状线区痔核表面合并的息肉,16,禁忌症,IBD和齿状线区合并不明原因溃疡排除有内痔严重并发症、明显凝血功能障碍、免疫缺陷以及妊娠者排除其他不适合做结肠镜患者,17,（二）内镜下硬化治疗病人的护理,术前护理1、心理：指导患者调整好精神状态，解除一切顾虑，消除紧张情绪，确立战胜疾病的信念。 2、禁烟、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意适当的休息，保持充足的睡眠。3、术前一日半流质饮食，治疗前准备与结肠镜诊疗前肠道准备相同，必要时清洁灌肠。术前禁食12小时禁饮6小时。4、所有病人均做全结肠检查，有息肉应先做相应处理，最后做内痔治疗。,18,术后护理,1、病情观察：密切观察患
11、者生命体征，有无腹胀、肛周疼痛、心慌、出汗、发热等症状，给予静脉补液，加强巡视，记录病情变化。2、疼痛：由于肛门结缔组织致密且神经末梢丰富，对疼痛敏感，病人常诉肛周疼痛，对于疼痛较轻者护理人员应做好解释工作，协助患者变换体位，屈膝，靠近胸部可缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感，疼痛剧烈时可遵医嘱给予强痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌长期或大量使用，以免成瘾，若病情许可，可采用和患者交谈或让患者听音乐等方式分散注意力来缓解疼痛。,19,3、饮食护理: 术后24h禁饮食后流质饮食，如蛋汤、米汤、藕粉等，忌食油腻干燥之品，及牛奶等产气多的食物，以控制大便在术后第4日排出；术后第4日，宜进少渣半流质饮食，如稀饭
12、、面条、馄饨及水果等，鼓励病人按时排便；术后7日，可进普食，适当摄入鸡、鱼、肉等营养丰富滋补食物及一定量的含纤维素的蔬菜水果，含纤维素的蔬菜水果不宜多吃，若粪便过多或排便频繁均可刺激肛周，增加感染风险。手术后10日以后可恢复正常饮食。,20,4、便秘：多见于术前原有便秘，年老体弱患者怕痛怕感染，不能吃或少吃，或排便不畅，增加痛苦，勿用力过猛和久蹲，因此术后三日无便意者，可开水冲服蜂蜜饮用，或使用开塞露及清洁灌肠。5、排尿异常：尿潴留是一种常见的并发症，多发生在术后当日或次日，此现象多由肛周疼痛，放射性引起膀胱颈及尿道括约肌的痉挛所致。发生尿潴留是，可局部热敷、流水发诱导排尿，若无效可在严格的无
13、菌操作下进行导尿术。,21,6、肛周护理: 保持局部卫生，排便后，可给予清洗肛周，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，促进肛周的血液循环，使肛门括约肌松弛，可以缓冲粪便对肛门的刺激，可缓解便秘及患者疼痛的症状。7、便血：患者在术后第一次排便的时候可能会出现少量的鲜血，观察患者的伴随症状及生命体征，未见异常，可告知患者不用紧张，这是由于粪便经过创面引起的，可属正常现象，继续观察病情变化。,22,8、健康教育：,1、养成良好的排便习惯。 2、保持肛周卫生，建议使用柔软、白色、无刺激手纸，避免在肛门周围使用肥皂或用毛巾用力擦洗。3、多饮水，多食蔬菜水果，少吃辛辣食物，不饮酒。4、如有便秘者，多食纤维食物
14、，服用适量植物油或蜂蜜，促进肠蠕动，防止便秘发生。,23,5、避免长时间久站或久坐。6、每日晨起火晚睡前作是十分钟腹部按摩，即用手掌轻柔自右下右上左上左下反复按摩腹壁。7、鼓励病人进行肛门括约肌收缩舒张运动。8、随访以症状评估为主，依据国际通行方案，不推荐用内镜检查评估。如有胃肠道症状，可行内镜检查。,24,并发症的处理及预防,1、偶见肛门轻微疼痛，一般不需要药物处理。2、胀痛、局部或全身发热：甲硝唑灌肠/+左氧口服。3、聚桂醇注射液过敏罕见。4、术中全结肠检查：检查+其它病变治疗+判断有无禁忌。5、认识齿状线，准确注射避免术后疼痛的关键。,25,痔疮的预防,1、加强锻炼经常参加多种体育活动，
15、对痔病有一定的预防作用。这是因为体育锻炼有益于加速血液循环，改善盆腔充血，促进胃肠蠕动，防止大便秘结。另一方面可以有意识地向上收缩肛门，早晚各1次，每次做30次，锻炼肛门括约肌。经常运用，可以改善痔静脉回流，对于痔病的预防和自我治疗均有一定的作用。,26,2、合理调配饮食,日常饮食应避免过于精细，可多食蔬菜、瓜果、豆类等含维生素和纤维素较多的粗粮食品，多饮水，使大便保持润滑通畅；少吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、大蒜、大葱、芥末等。,27,3、戒除排便时不良习惯,当有便意时不要忍着不去大便，因为久忍大便可以抑制生理反射，逐渐可引起习惯性便秘；排便时蹲厕时间过长，或看报纸、或过分用力，都是不良的排便
16、习惯，应予纠正。,28,4、定时排便,健康人直肠内通常没有粪便，随晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、结肠反射，结肠可产生强烈的“集团蠕动”，将粪便推入直肠，直肠内粪便蓄积到一定量，便产生便意。所以最好能养成每天早晨定时排便的习惯，这对于预防痔病的发生，有着极重要的作用,29,5、保持肛门周围清洁,肛门、直肠、乙状结肠是贮存和排泄粪便的地方，粪便中含有许多细菌，肛门周围很容易受到这些细菌的污染，诱发肛门周围汗腺、皮脂腺感染而生疮疖、脓肿。女性阴道与肛门相邻，阴道分泌物较多，可刺激肛门皮肤，诱发痔病。因此，应经常保持肛门周围的清洁，勤换内裤，可起到预防痔病的作用。,30,6、注意孕期保健,妊娠后腹压增高，下腔静脉受膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔病。而且孕期活动量少，会引起胃肠功能减弱，粪便停留于肠腔，粪便中的水分被吸收，引起大便干燥难排，诱发痔病。孕期应适当活动，避免久站、久坐，保持大便通畅，大便后用温水熏洗肛门局部，改善肛门局部血液循环。,31,谢谢！,谢谢！,32,
