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1、-,1,直肠粘膜内脱垂,血管肛肠 吉又清,-,2,定义,直肠黏膜内脱垂是指直肠壁下段黏膜与肌层间结缔组织过于松弛，黏膜层下移，其临床表现为排便困难、排出不通畅、排便无力、便后不尽感、肛门直肠下坠感、大便次数增多，严重者有下蹲排便时黏膜自肛门脱出，伴便柱变细，部分病人需手助排便。一般是由长期腹压增高（如便秘；妇女妊娠、分娩等因素）导致，多数是形成了“便秘脱垂便秘”的恶性循环。,-,3,临床表现,早期便后有黏膜自肛门脱出，并可自行缩回；以后渐渐不能自行回复，需用手上托能复位，常有少许黏液自肛门流出，排便后有下坠感和排便不尽感，排便次数增多；再后在咳嗽，喷嚏，走路，久站或稍一用力即可脱出，脱出后局部
2、有发胀感，也可感到腰骶部胀痛，脱出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可发生充血，水肿，糜烂和溃疡，分泌可夹杂血性黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。由于肛括约肌松弛，很少发生嵌顿，一但嵌顿发生，病人即感到局部剧痛，肿物不能用手托复位，脱出肛管很快出现肿胀，充血和紫绀，黏膜皱襞消失，如不及时治疗，可发生绞窄和坏死。未脱出时，体检可见肛口呈散开状，指检往往发现肛括约肌松弛，收缩力减弱。,-,4,分类,（一）部分脱垂（不完全脱垂）脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为23cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。,-,5,（二）完全脱垂为直肠的
3、全层脱出，严重者直肠，肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形，粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回。随着病情的发展，因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽，喷嚏，用力或行走时亦可脱出，且不易回复。如未能及时复位，脱垂肠段可发生水肿，绞窄，甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠，酸胀感，有的可出现下腹胀痛，尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。,-,6,外科治疗,PPH肛门行套叠粘膜环切术理论根据是切除多余的直肠粘膜组织，使脱垂下移的直肠粘膜组
4、织向上悬吊，吻合口形成瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症,可使直肠粘膜牢固的固定在直肠壁肌层，使直肠恢复正常解剖位置，粪便易通过直肠乃至从肛门排出。同时切断直肠上动脉的分支，使痔核血流量减少，起到“断流”作用，从而也达到治疗痔疮的目的。本手术的关键在于荷包，荷包的缝合高度应在齿线上方4cm左右，过高此操作困难，且手术效果差治疗不完全，术后仍可有排便困难现象。过低易伤及痔静脉丛，易造成出血及术后疼痛。关于荷包缝合原认为以双荷包为佳，单荷包缝合完全能达到治疗目的，且并不能增加粘膜切除长度，并有可能带来一些问题，如血肿、出血、操作困难等。荷包缝合的深度应在粘膜下肌层。过浅可能会因牵拉而撕脱粘膜或粘膜切除后
5、，被环行缝合的粘膜层一旦受到张力即会撕裂、出血，过深会出现直肠全层切割。,-,7,-,8,点状结扎术黏膜点状结扎术通过多处缝扎黏膜将松弛黏膜部分阻断血液供应，使坏死脱落，同时与直肠肌层形成纤维性粘连，起支持固定作用。本方法易于掌握，疗效确切，疗程较短，避免了经腹、经骶部等手术的痛苦，且费用低。注意要点：(1)钳夹黏膜时，切勿夹住肌层，但需紧贴肌层，钳夹应适中，过少线结易滑脱，过多坏死脱落时可能并发继发性大出血；(2)缝扎线结间隙不宜过于稀疏，以05cm 为宜；(3)术后需禁食，控制排便，注意保持大便通畅。,-,9,-,10,RPH自动痔疮套扎术套扎治疗的全过程实现了自动化， 省时， 省力 ，
6、实用， 简便； 单人即可完成操作，无需麻醉， 无需住院， 价格便宜； 痛苦轻微， 并发症罕见； 术后不遗留瘢痕， 不破坏直肠与肛管的正常结构和外观， 为后续治疗带来极大的便利。,-,11,-,12,护理要点,术前心理护理:术前充分了解患者的病史、尤其对年龄在60岁以上的病人要作好重点的宣教工作。多数患者对手术都有恐惧心理,年龄大的表现更为突出。向患者耐心解释病情及手术方法和意义有利于增强其抗病信心。 指导患者合理应用或停用缓泻剂,如果需用缓泻剂,必 须禁用含大黄、芒硝等泻下药。术前清洁灌肠对手术的成功有重要作用。手术前一天晚灌肠两次,每一次灌肠的体位各不相同,第一次灌肠采取右侧卧位,第二次采用
7、左侧卧位,每次均用温盐水400500ml,手术当天再次清洁灌肠,方法同前。为减少灌肠引起的直肠粘膜充血、水肿,采用粗导尿管插入直肠内,避免粗灌肠器头对粘膜的损伤。术后并发症的观察:观察肛门口的疼痛及清洁,指导和帮助患者用温盐水清拭肛门口,减轻肛门局部的干燥和不适。注意观察排便的时间和排便后肛门的情况。术后早期,大便带少量鲜血是正常的,如果出血量一次超过20ml,就应该引起注意,一方面向患者解释出血的原因,另一方面向医生汇报,并嘱患者停止进食。连续观察2448小时,如无再次出血,可进食流质饮食;如继续出血,必须进行血化验检查,根据化验结果考虑是否输血。鼓励患者术后2天开始离床活动,增加肠蠕动,减
8、轻腹胀。 留置导尿管的护理:手术后常规留置导尿管2天,2天后均拔除导尿管,避免引起尿路感染。,-,13,直肠脱垂与直肠粘膜内脱垂的区别,1、直肠脱垂是肛门直肠周围的支持组织有先天性缺陷、发育不良或衰退，不能给直肠以充分的支持，使直肠向下移位而脱出肛门。这里要注意两点，一是直肠脱垂的病因有先天性因素，二是表现为直肠或直肠黏膜脱出到肛门外，呈皱襞样脱出，因此在临床上以小儿、和体弱者为主要发病对象，我所见过的最长的直肠脱垂有15cm长。2、直肠黏膜内脱垂的原因属于直肠本身的一种退行性改变，与直肠周围的支持组织没有明显的关系。由于属于退行性改变，故随着年龄的增长直肠黏膜逐渐失去弹性而松弛、下垂，但松弛、下垂的黏膜也只是堵塞肠腔而不脱出于肛门外，所以直肠黏膜内脱垂多见于40岁以上的人群.据我们观察，女性直肠黏膜内脱垂的现象要多于男性，其原因我们推测有两点：一是女性本身肌肉的力量就弱于男性的肌肉力量，如腹肌力量；二是女性直肠前壁正是其阴道后壁，此处相对薄弱，排便时粪便进入直肠后又正好向前冲击此壁，时间一长，使直肠前壁劳损而松弛，所以发生直肠黏膜内脱垂的现象要多于男性。,-,14,谢谢！,
