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1、,胰岛素注射的几个特殊案例,案例 1,卓女士，79岁， 2型糖尿病10余年，胰岛素注射1年多时间。治疗:诺和锐30特充，20、18uBid注射，诺和龙口服（中餐时）。刚注射胰岛素时血糖控制好近两天感腹部皮肤红肿疼痛，门诊查空腹血糖16.7mmol/L,为什么,注射前不消毒针头2月1换，甚至还长，直至不能刺入皮肤部位不轮换排气摇匀,如何处理？,住院局部换药 抗生素使用不要重复使用针头 轮换注射部位 扩大注射区域 更换部位后注意胰岛素剂量的调整,结果,20天后创口愈合25天后出院休养花费,案例 2,患者女性，3年前住院接受胰岛素治疗，受过系统糖尿病教育，结果。提醒我们教育者什么？,案例3,男性患者
2、，注射混合优泌林2年脂肪萎缩原因？,对1型糖尿病患者必须采用外源性的胰岛素治疗来控制高血糖对2型糖尿病患者由于内源性胰岛素分泌不断减少，胰岛素治疗可以更有效控制高血糖，早期应用胰岛素治疗可以改善胰岛的B细胞功能,胰岛素-世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素给药的主要途径-注射,胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽不能直接口服给药：胰岛素对肠道内的酶和PH值非常敏感，可使胰岛素变性失活,姜涛. 中国实用内科杂志. 2006; 26: 1303-5,胰岛素注射是胰岛素治疗的关键终端,2011版糖尿病药物注射技术指南目录,第一章：医护人员的职责第二章：注射前的心理准备第三章：注射治疗的教育第
3、四章：注射药物第五章：注射装置第六章：注射技术第七章：皮下脂肪增生与其他并发症第八章：胰岛素注射相关问题第九章：规范胰岛素注射标准10步骤（胰岛素笔）第十章：注射部位规范检查3要素,临床可选用的胰岛素注射系统,传统注射器系统（瓶装胰岛素+注射器）,耐用型注射系统（胰岛素笔芯+注射笔）,预填充型注射系统（胰岛素笔芯与注射笔合二为一）,近年开发但尚未普及的一些注射/输注系统（胰岛素泵、无针注射器）,胰岛素注射笔,笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。,优点：胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛
4、苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。,缺点：不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。,胰岛素特充注射笔,胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者剂量发生错误的可能。对于复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。,关于胰岛素注射笔的推荐：,注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说
5、明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上 每套注射笔和笔芯只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应立即除下，不得留在注射笔上,关于胰岛素注射笔的推荐：,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒,针头的发展历程：更短、更细,皮肤的结构,上皮层,真皮层,皮下脂肪组织,肌肉组织,皮肤,即使消瘦患者能够安全使用4mm针头,注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一,注射技术：注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的检查和消毒选择是否捏皮选择
6、进针角度拔针时间注射器材的废弃关于针头重复使用的建议,影响胰岛素作用的发挥,影响胰岛素剂量的准确,注射技术,影响胰岛素注射剂量的准确,规范操作,1,2,3,4,注射前排气和检测,注射过浅导致漏液,使用前应充分摇匀,注射后完成后针头滴液,影响胰岛素作用发挥的因素,规范操作,1,2,3,4,正确的手法,皮肤问题的处理,正确的部位,合适的深度,关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿,腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰
7、部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Jo
8、urnal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前
9、,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离,关于注射部位检查和消毒的推荐：,患者应于注射前检查注射部位一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位注射时，应保持注射部位的清洁当注射部位不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法；捏皮时力度不得
10、过大导致皮肤发白或疼痛；不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；松开皮褶。,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,关于进针角度的推荐：,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（ 8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险,关于针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用。,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时胰岛素体积收缩导致空气
11、进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,与注射相关的相关问题,皮下脂肪营养障碍与其他并发症皮下脂肪营养障碍疼痛出血和淤血胰岛素的贮存胰岛素的混匀特殊人群的胰岛素混匀儿童妊娠,皮下脂肪营养障碍,左侧：正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：发生皮下脂肪
12、营养障碍的部位，捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻；避免受热或阳光照射，防止震荡；有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。,关于胰岛素混匀的推荐：,在使用混悬胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体.,宁波市糖尿病防治临床指导中心,谢 谢,
