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1、,类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoid arthritis),浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏,-,-,-,-,RA足,-,-,-,类风湿结节,-,-,临床特征,是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失,-,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的
2、关节,-,-,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,-,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,-,-,排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,-,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗C
3、CP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,-,病程和预后的定义,病程：2012年推荐：早期 (6月)、中长期 (6月)2008年推荐：早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24月)预后因素：两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出现功能受限关节外表现（血管炎、肺部）,2012年RA治疗推荐,-,E-RA,1、晨僵30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝
4、、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。,敏感性84%；特异性87%,-,E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较,-,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,-,RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3,-,疾病缓解,下列情况
5、不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热,-,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,-,足,-,痛风X线表现,-,-,银屑病关节炎,-,-,强直性脊柱炎X线特点,-,骨关节炎,-,骨关节炎X线表现,-,2012年RA治疗推荐,治疗目标 早期RA病人：临床缓解 长病程RA病人：低疾病活动度,-,RA的治疗原则, 药物治疗: 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标. 早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要
6、联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键 方案个体化 功能锻炼 病人教育,-,RA的治疗目标,美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且连续停药维持6个月,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328,美国
7、风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h)需满足6项中的5项, 并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,类风湿关节炎的达标治疗理念,以甲氨喋呤为配伍中心,Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把花根,-,治疗方案药物治疗,NSAIDsDMARDS /免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂,-,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周
8、血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏,-,-,-,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,-,类风湿关节炎诊治指南（2010）,3. 传统DMARDs,-,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.,2008 ACR Recommendati
9、on,-,HCQ-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程24个月的患者SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者.病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级),HCQ,SSZ,&,-,2010年EULAR推荐的糖皮质激素治疗RA的推荐意见,Ann Rheum Dis 2010;69:10101014.,DMARDs联合治疗效果的研究,-,植物制剂,雷公藤 青藤碱白芍总甙,-,生物制剂推荐药物更新,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,-,Tocilizumab : IL-6受体拮抗剂
10、目的：Tocilizumab与MTX单药治疗的疗效比较及安全性分析 对象：活动期RA 673例 方案：Tocilizumab 8mg/kg/4w ; 观察24周MTX安慰剂参数： ACR20缓解率结论：疗效：Tocilizumab单药效果优于MTX不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）,Ann Rheum Dis 2010;69:88-96,AMBITION研究,-,II期临床研究：评估有效性及安全性 对象：长期应用MTX效果不佳的活动期RA 457例 6个月，随机双盲安慰剂对照研究 方案：Syk拮抗剂100mg bidSyk拮抗剂150mg Qd安慰剂bid安慰剂Qd参数： AC
11、R20,ACR50,ACR70结论： 疗效：Syk抑制剂可以改善RA患者病情不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少,N Engl J Med 2010;363:1303-12.,脾酪氨酸激酶（Syk）抑制剂,-,Ann Rheum Dis 2010;69:964-975,EULAR建议,-,-,治疗规则总结,第I阶段,开始传统 DMARD治疗 MTX ，除非有禁忌症,第II阶段,较差的预后因素 开始TNF 抑制剂,无较差的预后因素 开始第二种合成 DMARD如果失败, 开始TNFi,第III阶段,转换为第二种TNF 抑制剂如果失败，转换为其他可选择的生物制剂,在36个月之间达到目标,Smolen
12、JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,RA其他治疗：干细胞移植基因治疗,-,心理和康复治疗,教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,-,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,-,预后,大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上
13、的患者病情缓解只有少数患者最终致残,-,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,-,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差未接受合理治疗者预后差,-,ACR/ EULAR诊治指南预后不良因素,高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏,
14、-,根据“预后不良因素”决定治疗方案-无实际指导意义.,1. RF/抗CCP及急性反应物,这些指标的阴性率可能高达40%.2.目前尚无根据“预后不良因素”进行分层的HtH研究.3.对于任何诊断为RA的患者，建议采用强化治疗，但特别强调评价药物的风险/效果比.,-A Gibofsky, Hospital for Special Surgery, NY,Why?,-,强调早期RA的定义治疗目标仍是缓解和低疾病活动度治疗根据预后风险因素分层治疗传统DMARDs是RA治疗的基石药物强调了以传统DMARDs为基础的联合治疗生物制剂前景远大,小结：2012年RA治疗推荐,-,-,病例讨论,患者，男性，70
15、岁，干部多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节PE：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛RF(-),ANA(-)ESR,CRP升高，血清白蛋白降低 X线无明显骨侵蚀。,-,特殊类型RA,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性Still病,-,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）,Syndrome of Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema（RS3PE）本病多见于老年男性,
16、一般发病年龄70岁左右，有人认为5570岁,男多于女.起病多突然。,-,RS3PE临床和实验检查,临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累常类风湿因子持续阴性通有轻度贫血血沉快，血清白蛋白降低。 X线多无明显骨侵蚀。,-,RS3PE治疗,以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为1015mg的强的松即可取得良好的疗效有认为羟氯喹可有较好疗效NASIDS疗效说法不一，有人认为疗效尚可，有人认为疗效不满意而且停药后一般不发生反弹,-,RS3PE预后,在336个月内大多数患者可自然缓解。但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节
17、的畸形存在。但此时症状大多轻微。其转归尚不明朗。有认为有1/3可自然缓解，1/3反复发作，1/3转为典型类风湿关节炎。有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。,-,回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现,-,Felty综合征,关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,-,并发淀粉样变性,RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。,-,Still病临床特点,1发热： 多高于39C，弛张热型是此病的特点。一日内至少一次体温可达正常。 2皮疹： 呈多型性，多见于四肢和躯干，但也可出现于面部。特点是皮疹随体温的升降而出现或隐退。在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色皮疹或使皮疹颜色加深，称Koebrer现象。3关节症状： 大多有关节痛，不一定有关节炎，最多影响大关节，但也可累及小关节。 4此外可有咽痛、淋巴结或肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等。,-,谢谢！,-,
