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1、FFR原理和冠脉介入治疗中的应用,FFR原理,冠脉灌注压(mm Hg),冠脉血流(mL/min),Rubio and Berne, Prog CV Disease 1975,起始压力,生理调节,FFR原理,冠脉灌注压(mm Hg),冠脉血流(mL/min),Rubio and Berne, Prog CV Disease 1975,生理调节,FFR原理,Initial Pressure,Rubio and Berne, Prog CV Disease 1975,生理调节,冠脉血流(mL/min),冠脉灌注压(mm Hg),FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Rmyo,Pa,F,Re
2、pi,Pv,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调控,生理调节,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Rmyo,Pa,F,Repi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,生理调节,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Rmyo,Pa,F,Repi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,K. Lance Gou
3、ld, Am J Cardiol 1974,生理调节,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Rmyo,Pa,F,Repi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,生理调节,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Pa,F,Repi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,Rmyo,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,生理调节,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Pa,F,Re
4、pi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,Rmyo,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,生理调节,FFR原理,F =,P,Repi + Rmyo,Rmyo,Pa,F,Repi,Pv,0,25,50,75,100,% 狭窄,25,50,75,100,% 血流调节,K. Lance Gould, Am J Cardiol 1974,生理调节,FFR原理,最大充血状态下冠脉灌注压( 相当于正常百分比),最大充血状态冠脉血流( 相当于正常百分比),40,50,70,80,90,100,0,10,20,30,60,在最大扩
5、张状态下压力-血流相关性,FFR原理,最大充血冠脉灌注压( % 正常 ),最大充血冠脉血流( % 正常）,40,50,70,80,90,100,0,10,20,30,60,Pa100,Pd100,Pv0,最大充血状态冠脉压力和血流相关性,FFR原理,定义,FFR =,Qs,QN,max,max,HyperemiaRs=RN Pv Pa and Pd,Rmyo,Q,Pv,Rmyo,Q,Pv,Pa,Pd,Pa,Pd,FFR = 最大充血状态下，狭窄部位血流和正常血流的比值,FFR原理,FFR临床应用,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支
6、架后评估ACS,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,临界病变,Mismatched Case,临界病变,Matched Case,临界病变,Topol and Nissen Circulation 1995;92:2333-42,造影的局限性,Pijl NH, JACC 2007;49:2105,在没有缺血的病变进行PCI，没有改善患者预后和缓解心绞痛，没有减少抗心绞痛药物的使用,DEFER Study,DEFFER 研究十五年随访结果：,经过15年随访（92%的患者，随访中位数16.8年）发现：非缺血病变PCI与口
7、服药相比，没有给患者带来任何预后或症状改善的益处非缺血病变PCI与口服药相比，死亡率没有差别非缺血病变口服药与PCI相比，心梗发生率显著降低1,Pijls N, et al. Deferral vs Performance of PCI in Functionally Non-Significant Coronary Artery Stenosis- 15 Year Follow-up of the DEFER Trial.,Nam CW, et al. JACC interv 2010:3:812,临界病变PCI: FFR vs IVUS,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tand
8、em) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,多支病变，多处病变，弥漫病变:,需要澄清的问题:一处还是多处狭窄造成缺血？可以进行PCI么？如果可以，哪处或哪段病变放置支架？需要多少个支架？需要长支架还是短支架？也许患者更适合搭桥？药物治疗也许是最佳选择？,100,60,FFR = 0.60,大的心肌灌注面积,FFR = 0.85,100,85,小的心肌灌注面积,FFR-灌注面积的大小,正常心肌,心梗后瘢痕,正常心肌,FFR = 0.80,FFR = 0.60,100,60,100,80,FFR-灌注面积的大小,26 col-schema fcf (figuur),冠脉血流30
9、ml/min,较差的侧支循环导致缺血,Pd,狭窄相同侧支循环不同,心肌血流35 ml/min,侧支循环5 ml/min,26 col-schema fcf (figuur),冠脉血流30 ml/min,丰富的侧支循环不存在缺血,Pd,心肌血流55 ml/min,侧支循环25 ml/min,狭窄相同侧支循环不同,26 col-schema fcf (figuur),较差的侧支循环 FFR数值低,100,较差的侧支循环: FFR = 0.40,Pd,40,“狭窄相同, 但是.”,0,26 col-schema fcf (figuur),丰富的侧支循环 FFR数值高,100,丰富的侧支循环: FFR
10、 = 0.70,Pd,70,“狭窄相同, 但是.”,0,100,FFR 0.87,FFR 0.89,FFR 0.88,FFR 0.50,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,0.70,0.70,多处病变 (Tandem),0.95,0.95,1.00,1.00,最大充血状态下Pull-back压力曲线:压力导丝放到冠脉远端达到持续最大充血状态 i.v. ATP在透视下缓慢回撤压力导丝通过这种方法可以分析每个狭窄点或节段对血流的影响,FFR: Pull-back压力曲线,没有其他任何有创或无创方法可以如此详细的评估冠脉每
11、处的压力的变化,连续病变测量FFR: the Real World,1. 在最大充血状态下，FFR数值（Pd/Pa）反映了所有病变对血流的影响,2. 通过第一个病变的最大血流受第二个病变的影响,3. 不必记住复杂的方程式 但是 在稳定的最大充血状态下进行Pullback 和 根据常识判断:- 最严重的病变PCI ( 最大 P 优先处理)- 如果压力阶差相似, 优先处理远端病变- 处理完第一个病变后，重复测量，Pullback,病例,风险因素吸烟 (戒烟1年), 高血脂, 冠心病家族史临床情况- 2002年5月: 稳定性心绞痛，运动试验阳性,病例: 多支病变 男性, 59 岁,RCA,病例: 多
12、支病变 男性, 59 岁 RCA Pullback,病例: 多支病变 男性, 59 岁 LAD Pullback,LAD,1,2,3,4,4,1,2,3,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,弥漫长病变,如何从弥漫病变中找到点病变？,最大充血状态下Pull Back,51岁 男性危险因素冠心病家族史吸烟史 (戒烟11年)高血脂临床情况3个月以来, 典型心绞痛 CCS class 1-2运动心电图可疑MIBI Spect可逆性缺血,Van Puymbroeck Eddy 75139DOB 27/11/50,51岁 男性危
13、险因素冠心病家族史吸烟史 (戒烟11年)高血脂临床情况3个月以来, 典型心绞痛 CCS class 1-2运动心电图可疑MIBI Spect可逆性缺血,Van Puymbroeck Eddy 75139DOB 27/11/50,LAD,LM,Guiding,Van Puymbroeck Eddy 75139DOB 27/11/50,最大充血状态下LAD Pullback,FFR=0.52,LAD,LM,Guiding,Van Puymbroeck Eddy 75139DOB 27/11/50,FFR=0.52,Pullback of the sensor under hyperemia,最大充
14、血状态下LAD Pullback,最大充血状态下LAD Pullback,Hennico Walter85621,57岁 男性不稳定性心绞痛,Hennico Walter85621,压力感受器在LAD远端,Hennico Walter85621,57岁 男性不稳定性心绞痛,57岁 男性不稳定性心绞痛,压力感受器在LAD远端,Hennico Walter85621,从LAD到LM Pullback,57岁 男性不稳定性心绞痛,压力测量和弥漫病变,最大充血状态下Pullback 是唯一确定冠脉病变压力异常的部位和程度的方法,弥漫病变压力测量要点,1. 动脉粥样硬化是弥漫的 (粥样硬化的 “斑块”
15、= 罕见)2. “弥漫病变” 经常对应显著压力阶差3. 在最大充血状态下，FFR数值（Pd/Pa）反映了所有病变对血流的影响4. 一处病变的压力阶差可能被其他病变掩盖，特别是被远端病变5. 一处病变PCI后，另一处病变的严重程度会暴露出来,1. 存在2处“局限性”病变:PCI最严重病变或者远端病变再次Pullback2. 无法找到“局限性”病变: 压力导丝放到尽可能远端达到稳定的最大充血状态 ( IV ATP)透视下手动Pull back (边看透视，边看压力曲线)在局限的压力阶差10-15 mm Hg处放置支架 (经验性描述),弥漫病变压力测量要点,多处病变和弥漫病变：有些患者存在有压力阶差
16、的局限性病变或节段，PCI是正确的治疗方法，能给患者带来获益有些患者压力在整个冠脉均匀下降，没有局限性病变或节段对于这样的病例，不适合PCI，支架仅仅起到美化效果,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,开口病变,50% 面积狭窄,7 F 指引导管,3 mm RCA,开口病变,指引导管对开口病变的影响,指引导管对开口病变的影响,左主干病变,左主干病变和临床决策,预后对患者非常重要造影判断非常困难 (定量)经常被低估 (大的心肌供血面积)经常伴有其他病变,85岁，男性主动脉瓣狭窄: AVA 0.42 cmLVEF: 35%
17、,左主干临界病变,Courtesy to Dr Yun-Kyeong Cho,213名左主干造影临界病变患者,Hamilos, M et al. Circ 2009;120:1505,左主干临界病变,开口病变和左主干,不能使用带侧孔的指引导管左主干和开口病变FFR临界值相同: 对于左主干，0.80临界值是适当的，考虑到供血面积很大,总结,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,为什么解剖学和功能学不符?,Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Intv 2010:3:113, 血管大小，供血心肌区域
18、不同 分支开口病变的特殊性 斑块性质 偏心斑块 血管重构 负性重构 管腔狭窄机制 支架嵴移位，斑块移位，支架梁，血栓,FFR,FFR vs. 分支狭窄百分比,直径狭窄(%),主支放置支架后，造影分叉口狭窄能否预测缺血？,Courtesy to Dr Koo,FFR=0.67,FFR=0.93,FFR=0.95,FFR=0.74,Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi,FFR=0.92,是否需要FFR?,Seoul National University Cardiovascular Center,76,FFR在非左主干分叉PCI中应用,PCI前主支支架后分支
19、球囊扩张后分支支架后,77,77,FFR对于分叉病变的指导，贯穿整个PCI过程FFR可以减少不必要的介入，减少并发症掌握冠脉生理知识有助于使用FFR指导复杂分叉病变,78,FFR在非左主干分叉PCI中应用,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,支架内再狭窄,50 ISR 病变,Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783,29% 假阳性,FFR指导支架内再狭窄,51% 假阴性,Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783,FFR指导支架内再狭窄,50 ISR 病变,直径狭窄百分比
20、,Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783,FFR指导支架内再狭窄,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS,PCI后评估,(%),P 0.01,Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763,80 名患者 (99个 DES) 成功 PCI 后,PCI后评估,Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763,PCI后评估,FFR临床应用,临界病变多支病变多处病变 (Tandem) 弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估AC
21、S,Acute coronary syndrome,Ntalianis A. et al, JACC intv 2010:3:1274,Cvlprit研究 死亡，心梗，心衰，血运重建,Gershlick et al. JACC 2015DANAMI3-PRIMULTI,一级终点-随访中位数27个月,DANAMI3-PRIMULTI,DANAMI3-PRIMULTI,DANAMI3-PRIMULTI,* PCI or CABG,FFR 在ACS,没有心电图变化和心肌酶升高的急性胸痛 常规使用FFR有心电图变化和心肌酶提高，但非STEMI (1) 单支血管病变或者心电图已经明确罪犯病变位置 不测量FFR，治疗罪犯病变 测量FFR，排除其他罪犯病变 (2) 如果罪犯病变不明确，常规使用FFR 提示：如果发病时间超过48小时，常规使用FFR FFR在NSTEMI应用安全和准确FFR对于5天内的STEMI罪犯血管不适合FFR在STEMI罪犯血管PCI后3天后，指导非罪犯血管PCI可以降低MACE（血运重建）,谢 谢,
