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1、与乳腺癌治疗、基因分型、预后相关的标记物,乳腺癌治疗全身的综合治疗手术放疗化疗 HER-2、分子分型标记物、耐药基因类等内分泌治疗 ER、PR、HER-2基因靶向治疗 HER-2预后评估 HER-2 P53 Ki67分子分型（ER、PR、HER-2、CK5/6、EGFR、 Ki67 ）,乳腺癌肿瘤标记物的检测,必做指标：ER、PR、HER-2、CK5/6、Ki-67 选作：21基因检测、EGFR 本院： ER、PR、PS2 （内分泌治疗相关指标） HER-2、TOP- （靶向治疗及化疗相关指标） P53 （癌基因） CK5/6、 P120 （基因分型、组织学分类） Ki-67 （增殖活性，基因
2、分型）,一，HER-2,一，HER-2,HER-2基因具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白人类表皮生长因子受体家族的第2个成员 (human epidermal growth factor receptor, HER-2)原癌基因作用：细胞增殖、分化、移动和存活的重要调节因子。扩增和过表达见于多种肿瘤组织: 包括乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宫颈癌等,一，HER-2,HER-2基因与乳腺癌的发生、发展及预后密切相关随着其单抗（ Herceptin赫赛汀，曲妥珠单抗）治疗临床试验的成功，对HER2 基因的检测至关重要，已成为病理工作的一部分。HER-2 乳腺癌完美的分子靶点,一，HER
3、-2,乳腺癌HER-2基因检测的临床意义1，预后评估 Her-2基因扩增者,患者无瘤生存期及总生存期短 并与淋巴结转移、肿瘤高增殖活性等相关。2，选择治疗方案靶向治疗:单克隆抗体化疗 Her-2水平可预测化疗反应性，HER-2+/ER-乳腺癌和基底样乳腺癌对含蒽环类的新辅助化疗有效率较lumina l乳腺癌高.每个乳腺癌患者均应进行Her-2检测,一，HER-2,准确HER-2 基因状态检测的必要性 临床确定否应用Herceptin的必要条件 指导化疗药物的选择 判断患者的预后准确检测：病人得以相应治疗，Her-2扩增患者可获得与 Her-2阴性患者相近的生存期假阳性：增添不必要的治疗，病人机
4、体、经济双重损失假阴性：病人失去潜在的有效治疗，接受不适宜的治疗，预后更差。,一，HER-2 HER-2检测方法,HER-2受体蛋白水平检测-免疫组织化学（IHC)HER-2基因扩增水平检测-原位杂交（ISH） 荧光ISH（FISH） 显色ISH（CISH） 银增强ISH（SISH）,一，HER-2 检测对象,所有乳腺原发性浸润性癌 复发灶 转移灶,HER-2检测标准的变化,乳腺癌HER-2检测指南2014版-中华病理学杂志2014，vol.43.No4,IHC：3+: 10% 强而完整的膜着色, 2+: 10 强而完整的膜着色, 10% 不完整和/或弱或中等强度的膜着色1+： 10% 不完整
5、、微弱膜着色0： 无着色，或10不完整、微弱或难以察觉的膜着色只评定浸润癌0、1+为阴性，2+为不确定; 3+为阳性2+需进一步ISH基因扩增状态测定,二，ER/PR,二，ER/PR ER、PR与内分泌治疗,雌激素受体（Estrogen Recetor,ER) 孕激素受体（Progesterone Recetor,PR)约2/3的乳腺癌患者为HR阳性(ER和/或PR阳性）。对于HR阳性乳腺癌患者，术后给予他莫昔芬（三苯氧胺 ）治疗，使其复发率降低47%,死亡率降低26%，且疗效不依赖患者年龄、绝经状态、淋巴结是否有转移以及既往是否曾接受化疗等因素。ER阴性的浸润性乳腺癌患者基本不能从内分泌激素
6、治疗中获益因此，对乳腺癌患者进行HR检测是乳腺癌诊断的必要程序,缺少将是一个不完整的病理诊断。,二，ER/PR ER、PR与治疗、预后因素的关系,ER表达水平与下列因素呈正相关 总生存率 无病生存率 无复发生存率 5年生存率 至治疗失败时间 内分泌治疗反应及复发时间。PR表达水平与下列因素呈正相关 总生存率 至治疗失败时间 内分泌治疗反应及复发时间 PR状态可能提供独立于ER外的附加预测价值.,ER、PR与内分泌治疗反应率,ASCO/CAP乳腺癌激素受体IHC检测指南,ASCO/CAP（美国临床肿瘤学会与美国病理医师学会）组成的国际专家组，通过系统的文献回顾和评估后发现，目前在世界范围内可能有
7、近20%的乳腺癌ER/PR的免疫组化检测结果是错误的（假阴性和假阳性）。原因是多方面的ASCO/CAP乳腺癌激素受体IHC检测指南于2010年应运而生旨在提高IHC检测乳腺癌ER和PR表达状态的准确性，以行针对性的内分泌治疗。,二，ER/PR ER/PR检测方法,目前确定IHC为ER/PR状态的最佳检测方法资料分析表明，相对于 RT-PCR、RNA分析方法，采用IHC检测ER/PR与辅助内分泌治疗疗效之间具有明显相关性。,二，ER/PR ER/PR标准化,组织处理标准化:其中固定液为10%中性缓冲福尔马林， 肿瘤离体到固定1h之内 固定时间应为672小时 对照设立： 阳性内对照：标本中的正常乳
8、腺导管上皮细胞， 呈现强度不一的着色。 取材时应将肿瘤及瘤旁正常组织同时取材并及时固定，使IHC染色具有平 行处理的内在 正常阳性对照。 阳性外对照：采用明确阴性、中等阳性、强阳性的细胞株或子宫内膜组织 阴性内对照：组织中的间质细胞、肌上皮细胞。 检测方法应具有准确性和可重复性；出现非常规染色结果时，应换蜡块重新检测或送第三方检测。结果判读标准化,二，ER/PR 检测人群,指南建议所有新诊断的浸润性乳腺癌患者；对于同时多发性癌，应至少对其中一个病灶进行检测，以最大者为佳；复发病灶应行再检测转移灶应行再检测 原发癌与转移癌的HR状态可能不一致，不一致者约占20%25%。 基于内分泌治疗的重要性，
9、应该给予转移患者再次检测的机会。原发灶检测也有假阴性的可能。 导管内癌由于最新研究提示采用内分泌治疗可使DCIS发展至浸润癌的危险降低40%50%，专家组认可对这类患者进行ER状态评估的价值，但不作正式推荐，是否检测由患者和医师决定。指南也提出，对ER阳性DCIS患者可考虑推荐他莫昔芬治疗。,二，ER/PR 阳性界值,大规模研究表明，HR水平在肿瘤细胞低水平表达（1%）时即与临床疗效显著相关。由于他莫昔芬和其他内分泌治疗药物在降低死亡率方面具有确切作用且相对低毒的特点，专家组认为，在低水平ER状态下即可考虑采用内分泌治疗，因此将1%阳性细胞作为阳性界值（1%为阴性界值）。新界值的启用将会使内分
10、泌治疗的应用比例轻度上升。,二，ER/PR 结果判读,指南推荐检测的最佳计算方法如下：阳性:大于1%的肿瘤细胞核呈免疫阳性则ER或PR为（+）。阴性：在能证明样本为ER或PR阳性的情况下（可见阳性对照结果）,少于1%的肿瘤细胞核免疫阳性则ER或PR为阴性；无法判读：肿瘤组织无着色，外对照组织没有达到预期结果或内对照组织没有任何着色，则ER或PR检测结果无法解释。,二，ER/PR 结果报告,IHC检测结果必须报告的内容包括染色阳性肿瘤细胞的百分比报告染色强度（弱、中、强）结果应为阳性、阴性、不可判读。,三， Ki-67,三， Ki-67,增殖相关基因Ki67 是一种非组蛋白核抗原, 基因定位于人
11、染色体10q5, 细胞除G0期外, 其它各期（G1、S、G2、M）均有表达。 在增殖细胞中其表达始于G1 期, 在S期、G2期逐渐增强, 到M期达到高峰, 之后迅速降解。其阳性表达高低与细胞增殖活性密切相关, 故检测Ki67 表达可反映出肿瘤细胞的增殖状态, 被视为评估肿瘤细胞恶性增殖的可靠标志。,三， Ki-67,预后 高Ki-67预后差新辅助化疗前后效果判断指标基因分型的指标判断 核着色为阳性（不管着色强度）评估整张切片的平均阳性百分比。包括hot spot. （2011年乳腺癌国际工作组乳腺癌Ki-67评估推荐指南）评估整张切片，避开hot spot。 仅评估hot spot计数细胞数，
12、报道不一。500个浸润癌癌细胞（ 2011年乳腺癌国际工作组乳腺癌Ki-67评估推荐指南）,四，乳腺癌基因分型相关标记物,乳腺癌基因分型,乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤,不同病人在以下方面存在明显的个体差异： 分子免疫表型 病理组织形态 生物学行为 治疗的反应这种差异被认为是由乳腺癌关键基因的异常表达所致此为基因分型的分子生物学基础。基因分型基于IHC及基因检测基于IHC基因分型的常用标记物有ER、PR、HER2、CK5/6、Ki67。,乳腺癌基因分型,乳腺癌基因分型 Perou 和Sorlie 2000-2003年,2011年St Gallen基于IHC的乳腺癌分子分型,四，乳腺癌基因分型相关
13、标记物,三阴型乳腺癌三阴性乳腺癌(Triple negative breast cancer,TNBC)： 雌激素受体(ER) 孕激素受体(PR) 均为阴性的乳腺癌 Her-2 伴P53突变，Her-1高表达。三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。组织学特征：多为导管癌,组织学分级多为高级别。临床特点：复发早,进展快,生存短,因目前尚无针对性的治疗而而引起关注。治疗：缺乏有效的内分泌治疗和靶向治疗，化疗显得重要。,四，乳腺癌基因分型相关标记物,基底细胞样乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，多见于年轻人Basal like 型可能来源于最原始的乳腺癌干细胞诊断标准不完全一致。一般标准：ER、PR 及
14、HER2 阴性， CK5/6和(或)EGFR（Her-1）阳性者。常用标准：ER及Her-2 二联阴性、一种基底细胞型细胞角蛋白阳性(CK5、CK5/6、CK14 或CK17；CK5优于CK5/6).但重复性尚有疑问。特征：表达一群乳腺上皮基底细胞常表达的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表达，超过60%患者表达EGFR。 形态学 常为巢团状、推挤性边界，分级高。注：腺样囊性癌、粘表具有基底细胞样表型，但预后好，所以此分子分类尚待完善。,四，乳腺癌基因分型相关标记物,基底细胞样乳腺癌与三阴性乳腺癌三阴型癌和基因表达谱确定的基底样型癌有约80重叠。二者的生物学特征有许多相似之处，
15、有重叠性。部分学者认为是同一类型或被交叉使用。部分学者认为是二个不同的概念，属于乳腺癌的二个亚型。二个概念不能互换。 研究显示约20的三阴性乳腺癌不表达基底细胞标志物 超过7的基底细胞样乳腺癌不是三阴性的。Sasa等研究表明临床上有必要把三阴性乳腺癌根据IHC基底样标志物（如CK5/6）分为基底型和非基底型，因为两者的预后及治疗方法不同。,五，HER-1,表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF) 正常表达的EGF信号系统控制着细胞的增殖、分裂、分化.生长因子受体(GFR)： 根据GFR 的结构和功能,可以将其分为4种类型： HER1 (表皮生长因子受体, EGFR
16、或C-erbB-1) HER2 (C-erbB-2)、 HER3 (C-erbB-3) HER4 (C-erbB-4) EGFR和Her-2 蛋白质在酪氨酸激酶区域有82%的同源性。,五，HER-1,表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡抑制有关。EGFR 在多种恶性肿瘤中呈高表达, 如: 非小细胞肺癌、 头颈癌、胃癌、食道癌、结直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR 的过度表达使肿瘤病人的生存期缩短、化疗不敏感.与EGFR及其信号传导通路有关的靶向治疗受到关注。,五，HER-1,E
17、GFR与乳腺癌阳性表达率 乳腺癌 良性增生性病变, 乳腺癌中的EGFR阳性表达率随病理分级的增高而增加,乳腺癌组织EGFR表达率与ER阴性、PR阴性相关, 说明EGFR 过度表达的乳腺癌其发生、发展可能不依赖女性性激素, 内分泌治疗疗效差、预后不佳。 EGFR的表达与Her-2表达无明显相关性，提示EGFR 可能是一个独立于Her-2的因素。Her-1过度表达是三阴性乳腺癌特征之一.,五，HER-1,靶向治疗Lapatinib（拉帕替尼）针对HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。继曲妥珠单抗(赫赛汀)后的第2个乳腺癌分子靶向新药。吉非替尼(Ge
18、fitinib)：EGFR 酪氨酸激酶抑制剂, 有明显的体内外抗肿瘤作用。厄洛替尼：EGFR 酪氨酸激酶抑制剂, 单药治疗乳腺癌或联合用药靶向治疗时疗效欠佳，对炎性乳腺癌有较。西妥昔单抗：一种单克隆抗体, 特异性作用于EGFR 胞外区, 研究证实西妥昔单抗联合化疗或放疗时具有协同作用。,主要参考文献,WHO classification of tumour of the Breast临床与实验病理学杂志 2012 ；28(9) ,949 2012版WHO乳腺肿瘤新分类解读 中华医学会病理学分会第18次学术会议乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学 诊断病理学杂志 2008，VOL15 NO4,2
19、57乳腺疾病病理诊断研修班资料汇编 2012，乳腺肿瘤病理学中华病理学杂志 2012，Vol 41,NO5，1-4.中华病理学杂志 2009，Vol 38,NO12，836-863.中华病理学杂志 2009，35（10）631-633中华病理学杂志 2006，Vol 35,NO1，4.诊断病理学杂志2008,Vol. 15, No. 5 诊断病理学杂志2008 ,Vol . 15 ,No. 1诊断病理学杂志2006；13 （1）：8-12诊断病理学杂志2005； 12 （1）21中国肿瘤临床与康复 2007,Vol 14,No.6临床与实验病理学杂志 2005 ，21( 1)J Pathol, 2002, 198 (4) : 458-467.J Pathol,2001,195(4): 415-421.Mod Patho,l 2002, 15 ( 2): 116- 24.Mod Patho,l 2002, 15 ( 12): 1318- 25.,谢谢！,
