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1、产科危急重症的早期识别,西昌市妇幼保健院 刘兰萍,产科危急重症的早期识别,危急重症的定义：是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇胎儿与新生儿或导致难产者”。妊娠至产后42天内，如未进行立即抢救会威胁妇女生命的严重产科病症（并发症/合并症）,产科危急重症的早期识别,广义的危急重症的定义：国际观点认为：高危孕产妇除病理因素外应扩大到社会、经济、交新通、文化等社会高危因素。在产前检查时除发现有合并症、并发症的孕妇外还应将居住在高山偏高危远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、智障、贫困的孕妇也作为孕妇来进行孕期高危管理，尽早处理、并动员她们提前住院待产。,产妇死亡的前几位主要原因,产科出血、子痫前期
2、、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞A.产后出血25 B.感染15 C.子痫12D.难产8E.不安全堕胎13F.其他直接原因8G.间接原因20,早期发现和了解病情及其变化最直接的方法,视、听、触、叩、嗅、询问、思考1.一般情况、生理性变化、超过生理性变化范围2.意识3.生命体征：简单而重要4.心理5.特殊检查6.药物治疗早期发现危重症的重要方法,危急重症 通常指病人有器官功能的损害（心、肝、脑、肺、肾、胰腺）多器官功能的衰竭：指两个或以上的脏器衰竭，衰竭脏器数目越多说明病情越危重。而最危重的情况莫过于心跳骤停。,脑功能衰竭昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、脑死亡。注意：非特异性的的早期表现：头痛、头晕、恶
3、心、呕吐、精神状态差、动作协调性异常等,各种休克 由于各种原因引起的循环衰竭，最终共同表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。 休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性和内分泌等类型病人的一般状态多数与病情是成正相关的。,呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分I型呼衰（单纯低氧血症）II型呼衰（同时伴有二氧化碳储留）早期可能是非特意的，如低氧饱和度，胸闷、咳嗽、胸痛等,心力衰竭急性左心衰竭（肺水肿的表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性衰竭）心衰的早期表现：心率快、缺氧表现、肺底湿罗音,肝功能衰竭肝昏迷，包括
4、急性肝坏死和慢性肝硬化。早期非特异性表现：极度乏力、恶心、呕吐等,肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（尿毒症）特别注意基础病：肾功能损害的早期指标，尿系列蛋白的测定。,有生命危险的急危重症五种表现A.窒息及呼吸困难常见心衰、肺栓、呼衰、羊栓B.大出血与休克短时间急性出血大于800mlC.C1心悸 C2昏迷D.正在发生的死亡心脏停搏时间不超过8-10分钟,产科急危重症的快速识别要点-生命“八征”T P R BP C A U S.,生命体征（传统） 体温（T）：正常36-37/体温超过37称为发热，低于35称为低体温 脉搏（P）：正常60-100次/分，有力，同时听诊心音，心律整齐，清晰有力未
5、闻其杂音。 呼吸（R）：正常14-28次/分，平稳，同时听诊双肺，呼吸应清晰一致，未闻及干湿罗音 血压（BP）：收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压超过90mmHg则称之为高血压。,生命体征（广义） 神志（C）：正常神志清楚，对答如流，如果病人烦躁，紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种危急重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应），中度昏迷（无应答反应），深度昏迷（无肢体反应） 瞳孔（A）：正常直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳
6、停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为闭尿，提示发生脱水、休克或者急性肾功能衰竭 皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危急重症的特点突发性.很难预测，难辨、多变。救命第一，先稳定病情弄清病因。时间紧迫，病情进度快，预测差，争分夺秒，强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗. 注重器官功能，预防多器官功能障碍，必须全身综合分析和
7、支持治疗。,患者病情按轻重缓急分为五类1.非急诊患者 可根据当时急诊抢救情况给予诊治2.普通急诊患者 30分钟至1小时予急诊处理3.暂无生命危险急症者 30分钟内急诊检查及急诊处理4.有生命危险急症者 5-10分钟内接受病情评估和急救措施5.生命垂危患者 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,产科危急重症的主要临床特点出血是最常见、最紧急的妇产科急症：不全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因之一。出血应想到上述病，有上述病应想到出血可能，休克的早期表现在处置上述疾病时铭
8、记。,产科危急重症的主要临床特点妊娠和分娩可出现严重的并发症。例如子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。了解上述事件中生理问题,产科危急重症的主要临床特点 孕产期容易发生意外。头位难产、胎儿窘迫、胎盘早剥、肩难产、脐带脱垂、臀位分娩后出头困难、阴道手术助产失败等意外，常使医务人员措手不及，被动应付，很容易出现胎儿死亡或严重的母儿并发症，甚至孕产妇死亡。早期准备：所谓产科工作永远要提前一步，人员准备，制度准备，平时演练,产科危急重症的主要临床特点孕期、手术后、产后各种生理问题与病理问题表现相同：恶心
9、、呕吐、腹痛、发热、低血压、神志问题、心、肺、肾等各个器官和系统都可能出现的问题。表现为有症状、体征及化验指标异常,产科危急重症的主要临床特点 妊娠期外科急腹症如阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宫的影响，症状及体征常不典型，容易误诊、漏诊、使病情加重而危及母儿生命。,产科危急重症的主要临床特点流产、妊娠及分娩、手术等期间的机体免疫力明显降低，一旦发生这些这些细菌感染，常在机体内迅速扩散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克 很多工作是在解决自己制造的麻烦 按规范操作防止医源性危重症的发生,妇产科危急重症的识别临床医生应重视妇产科疾病的常见症状及体征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，
10、尽早明确诊断及作出鉴别诊断，做到正确及时的处理,呼吸系统危重病症可归纳为：气道：气道阻塞、鼾声、喉鸣声呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）、呼吸减慢（6次/分）、端坐呼吸；氧饱和度90不能说话、紫绀、哮鸣音循环：血压90mmHg、心率130次/分胸痛伴背痛、心脏明显扩大,各个系统的问题表现消化：膨胀、上腹痛、黄疸、腹痛伴背痛泌尿：少尿或无尿血液：三系减少、瘀斑、出血不凝、针眼出血神经：意识下降、意识混乱（烦躁）、反复抽搐其他：疼痛不止。治疗无效、不能 及时得到急救哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；,常见重症症状的疾病呼吸问题：重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水
11、栓塞休克：皮肤湿冷、脉搏110次/分、细速、收缩压90mmHg。阴道出血：产道裂伤、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入、流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、子宫内翻。,常见重症症状的疾病昏迷或抽搐：子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病高热：呼吸系统感染、泌尿感染、盆腔、生殖系统感染、流产并发症、腹膜炎、乳房感染腹痛：流产、先兆流产、临产、异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、羊膜炎、产褥感染、卵巢囊肿蒂扭曲、阑尾炎、盆腔炎。,产科休克的识别休克可发生在血压正常的病人而低血压不一定是休克碱缺失小于-4mmol/L和血清乳酸浓4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克
12、尿量是生命器官灌注的可靠指征。如病人心动过速，碱缺乏加重，少尿，则应诊断休克单纯低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。炎症反应可致各器官功能衰竭，炎症反应包括DIC。对大出血的危险性要给予重视,有些不合常理的东西肩难产时不一定是巨大儿，早产儿也会发生足月临产时不一定是宫缩咳嗽不一定是呼吸道感染子宫破裂不一定都会剧烈腹痛宫口扩张甚至胎儿娩出不一定有“宫缩”,小现象可能是大问题极度疲乏：重症肝炎恶心呕吐：急性脂肪肝体重增加：心衰腰酸背痛：马凡氏综合征心慌胸闷：肺栓塞关节酸痛：结缔组织病,羊水栓塞临床表现：前驱症状 心肺功能衰竭 凝血功能障碍、急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧,氧,羊水栓塞,不典
13、型且不特意异的前驱症状发病迅猛，常来不及做实验室检查患者已经死亡多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复如羊水浑浊或入量较多时相继出现典型的临床表现,羊水栓塞前驱症状 几乎100%病人存在主要表现为：呼吸急促、憋气 发冷 头晕 心慌 针刺样感觉 恶心、呕吐 提示缺氧，诊断羊水栓塞的第一线索 胎儿窘迫：胎心音异常，严重的胎儿心动过缓 为首发甚至唯一症状的非典型AFE,AFE症状和体征发生概率低血压、呼吸抑制、发绀（100%）急性胎儿窘迫（50%-100%）心脏骤停（30%-87%）呼吸困难（48%-72%）50%发生DIC（22%-83%）20%抽搐（10%-48%）,VBAC子宫破裂CTG异常：70-80%持续剧烈腹痛及两肩胛疼痛胎先露消失 低血容量表现、休克 子宫张力基线下降 产程进展较慢多数宫口7cm后发生 （高度关注活跃期）,
