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1、心脏起搏器基础知识,宝鸡市中心医院心内科闫业军,起搏器基本概念,正常心脏生物电传导,窦房结发出冲动通过结间束激动左、右心房房室结希氏束左、右束支浦肯野纤维左、右心室,人工心脏起搏生理基础心肌对任何形式的电流刺激都可以产生收缩反应,功能：它通过发出的一定形式的微弱脉冲电流，刺激心脏的起搏功能或诱导功能有障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维间传动功能的心脏起搏，即以代替正常的起搏点刺激心肌，使之有效地收缩，实现生物机能控制。,作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。,起搏器功能及原理,刺激心脏使它除极-最基本的功能 感知心
2、脏自身电活动-目前也是最基本 针对窦房结变时功能不全，提供频率适应性起搏 （带R的起搏器才有此功能如:DDDR) 提供由起搏器存储起来的心电诊断信息(小Holter, 不同型号的起搏器此功能不尽相同),日常活动,频率适应性起搏,固定频率起搏,正常心率,150,100,50,0,睡眠,醒来,静座,走路,奔跑,休息,心率 (bpm),心率随活动量改变,起搏器的历史,1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成,第一台植入人体的起搏器,发明王国瑞典,爱立信、宜家家居、沃尔沃汽车伊莱克斯,第一位植入起搏器的患者,1958年10月8日，IIIAVB karolinska Stockhol
3、m，Sweden，VOO1974年1月22日 VVI1989年1月20日 VVIR1996年11月7日 最后一个VVIR总计更换20台起搏器2001年12月28日 卒于与起搏器无关的恶性肿瘤,Arne Larsson(1915-2001),起搏器的历史,第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步,起搏器组成之一 脉冲发生器,装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源装有控制起搏器工作的电路,脉冲发生器,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属电池：锂-碘电池 接口：顶端有电极插孔 寿命：6-10年不等,起搏器组成之二 起搏电极导线,翼状头电极导线,螺旋头电极导线,起搏
4、器功能及类型 国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）,起搏器的分类,按放置时间： 临时起搏器： 起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。,根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器： VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处； AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。 双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房 室顺序起搏。 也可双室
5、起博三腔起搏器： 双房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）； 右房+双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。 四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器，,起搏器功能特点及分代,频率适应性起搏功能传导搜索等,单腔起搏器,AAI型起搏器,型起搏器,双腔起搏器,三腔起搏器治疗心力衰竭,间隔部起博,起搏治疗的适应症,缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常（ICD)辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭(CRT CRT-D)神经介导性晕厥,永久起搏的适应证,病态窦房
6、结综合征伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。III度房室传导阻滞或II度II型房室阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。 I 类适应证 大于3秒的长间歇+症状,起搏器植入术,局部麻醉，穿刺静脉。制作囊袋（备用）经静脉放置起搏导线至右房心耳部或右心室阈值测试连接脉冲发生器，埋置起搏器,常用静脉选择,起搏心电图,起搏心电图,植入性心脏除颤器电极,29,可编辑,除颤电极单极、双极,ICD工作示意图,双心室起搏治疗心衰,双心室起搏治疗心衰,充血性心衰NY心功能III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性束支传
7、导阻滞药物疗效不满意,双室起搏前后QRS 宽窄变化,- Stimulation On -,- Stimulation Off -,Lead III,起搏方式选择,选择起搏方式时应考虑的因素,心房状态房室结状态窦房结变时性反应左心功能状态,起搏模式选择流程图,三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?,选择最佳起搏方式,根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的最佳起搏方式：窦房结功能正常的完全性房室阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。若同时有变时性反应不良者 ，可选用DDDR起搏器 。房室传导功能正常的窦缓
8、，可选用AAI ，DDD；若同时有变时性反应不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤动 、心房扑动及室上速并发窦性停搏或明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。 v双结病变者可选用DDD, DDDR起搏。,DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反应障碍者。,美国患者选择的起搏方式,DDIR 13%,Any Dual 9%,No Preference 9%,VVIR 5%,DDD 5%,DDDR 59%,86%以上的患者选择双腔方式,永久起搏器的并发症,与置入手术有关的： 气胸和血气胸； 囊袋血肿； 误穿锁骨下动脉和电极线于左
9、心室； 皮下气肿； 心律失常。,并发症,与电极导线有关的 心肌穿孔； 电极导线损坏； 静脉血栓栓赛和闭塞； 心外肌肉收缩； 输出阻滞； 电极移位； 电极导线感染,术后护理,回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素1天预防感染。12天切口换药一次。78天根据愈合情况拆线。卧床23天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。,起搏器知识指导：1、年限一般是5至10年 2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、 安装日期、品牌等）3、定期随访，术后1个月内1次，3个月内1次。 后每半年一次。年限前
10、1至2年，随访时间由变为1至3个月。,病情自我监测：1、自数脉搏，每天2次，低于设定的起搏频率的误差超过5次/ 分，及时就医。2、勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医3、突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及时就医,心脏起搏器术后的健康宣教,一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗法二、核磁共振三、电刀术：1 将起搏器程控为VOO模式，避免电刀与起搏器或电极的直接接触2 将地线盘放在适当位置，以使电流径路避开或远离起搏器系统。3 使用时间短、有间歇、不规则脉冲，使用尽可能小的能量。4 尽量使用双极电刀系统5 准备好临时起搏和除颤设备,心脏起
11、搏器术后的健康宣教,四、体外除颤除颤器的电极片应昼远离起搏器（最少13厘米）通过将除颤器电极片与植入的起搏器/电极系统垂直放置，可以将穿过起搏器和电极的电流减到最小采用临床使用的最小有效能量输出五、高能量辐射X射线和荧光镜透视检查不会影响起搏器运作但起搏器不能接受高能量辐射如钴60或射线的辐射六、碎石术提前将起搏器程控为VVI或VOO模式。起搏器与碎石波焦点的距离至少需要达到25到5厘米。,心脏起搏器术后的健康宣教,七、射频消融1 手术前将起搏器程控为非同步起搏模式2 避免己植入起搏器或电极与射频导管的直接接触3 将地线盘放在合适的位置，以避免电流径路通过或靠近起搏器系统4 准备好程控仪，以备
12、临时起搏之需八、大部分电器设备 一般不会影响起搏器运作。若出现干扰，只要关闭或移开电磁干扰源，起搏器功能便可恢复。九、高压线 若与高压功率传输线的距离很近，它所产生的强大电磁干扰会影响起搏器运作。十、通讯设备 如微波，线性功率放大器或文艺转播高功率传输器都可能产生强大 电磁干扰，在距离起搏器较近时，影响起搏器的运作。,心脏起搏器术后的健康宣教,十一、家用电器：运转正常，正确连接地线的家用电器一般不会产生影响起搏器运作的电磁干扰。但也曾有在植入起搏器的部位正前方使用手持电动工具或电动刮胡刀而干扰起搏器运作的报告。十二、电子监视器：电子监视设备，如商店的防盗装置，可能与起搏器产生相互作用。携带起搏
13、器的病人可步行通过电子监视设备，但不要在附近做不必要的停留。十三、手机：起搏器与手机之间至少保持15厘米的距离放在起搏器对侧的耳边,起搏器禁入标志,起搏器的程控和远程程控,起搏器故障一般概述,狭义的概念起搏系统（包括起搏器、电极导线）的机械故障需要更换起搏器或电极导线广义的概念包括起搏系统以外的因素及起搏参数设置不当导致的起搏器功能异常需通过分析起搏心电图后调整起搏参数予以解决,起搏故障的原因起搏脉冲发生器故障起搏电极导线故障心肌组织病变其他（技术或医源性原因）起搏器故障心电图间歇起搏起搏停止感知功能障碍起搏频率改变特殊功能丧失,起搏器故障一般概述,起搏器故障检查程序,病史：症状、心梗史、服药史、外力外伤、声、强磁场、电击体检：特殊心音、心杂音、摩擦音、腹肌或隔肌抽动、埋植部位跳动辅助检查：心电图、Holter、胸片、超声、磁铁试验、程控试验起搏系统：起搏器型号、类型、植入日期、是否顺利、年限和指标导线型号、植入日期、类型（单双极、心房心室、主动、被动、部位）起搏参数：植入时测试参数、近期程控参数（时间、原因、变化）,谢 谢,56,可编辑,
