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1、人工动静脉内瘘,动静脉内瘘血管保护,保护中心静脉可能的情况下，CKD病人在静脉穿刺取血和静脉留置输液时首选手部静脉而不选用前臂静脉避免在非优势侧穿刺头静脉必须使用前臂静脉时变换穿刺部位肾功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC,动静脉内瘘建立时机,立永久性血管通路的时间进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 20-25mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路医生以评估并安排手术A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪B：如果需要建立人工血管
2、通路，则应推迟到需要接受透析治疗前,动静脉内瘘建立时机,与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间CI,0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79)通路医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。,人工动静脉内瘘术前评估,血管通路相关的病史针对血管通路选择的特异性体格检查影像学检查特异性动脉程序评估：无创评估特异性静脉程序评估：无创评估,人工动静脉内瘘术前评估,周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝
3、剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染 皮肤疾病免疫抑制状态其他:总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等,人工动静脉内瘘术前评估,动脉检查动脉流入道：肱动脉.桡动脉.尺动脉柔软,易于压迫双侧搏动对称Allen试验测量双侧血压静脉检查流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)中心静脉狭窄或血栓胸壁浅静脉扩张前臂水肿,人工动静脉内瘘术前评估,动脉超声确认狭窄节段，测量动脉直径:对于自体血管通路,其低限为1.5-2.0mm，计算动脉血流量:术前通过超声检查保证动脉直径2mm，最大收缩期流
4、速（PSV）50cm/sec，血管阻力指数RI0.7 动脉造影明确病变部位，特别是近端动脉，对存在病变进行治疗静脉超声由手术医生亲自参与检查，发现目标血管，确定预期手术部位，可使AVF成功率提高静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素应同时观察深、浅静脉系统静脉造影中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查，对存在病变进行治疗,常用器械,内瘘构建策略,上肢内瘘尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位优先考虑自体动静脉通路自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合，静脉移位和静脉易位移植仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路,前臂动静脉内瘘部位选择,常用部
5、位内瘘血管选择（前臂桡侧）,鼻烟窝内瘘前臂远端桡动脉、头静脉内瘘前臂中段桡动脉、头静脉内瘘,常用部位内瘘血管选择（前臂尺侧）,前臂尺动脉、贵要静脉内瘘,常用部位内瘘血管选择（前臂转位）,前臂桡动脉、贵要静脉转位内瘘前臂尺动脉、头静脉转位内瘘肱动脉、前臂头静脉转位内瘘大隐静脉转位前臂内瘘,常用部位内瘘血管选择（上臂正中）,桡动脉近端、头静脉内瘘肱动脉、正中静脉内瘘肱动脉、正中静脉穿支内瘘,常用部位内瘘血管选择（上臂桡侧）,头静脉转位，桡动脉或肱动脉内瘘,常用部位内瘘血管选择（上臂尺侧）,肱动脉、上臂贵要静脉转位内瘘肱动脉、上臂贵要静脉二期转位内瘘,内瘘手术的解刨要点,无论是头静脉，贵要静脉，正中
6、静脉均位于浅筋膜深面，解刨时根据层次找寻目标静脉术前体表标注有助于定位结扎分枝血管注意预留1-2mm，避免缩窄主干静脉汇入性分枝如果不影响成角，可不予结扎静脉解刨不是分离的越干净越好,内瘘手术的解刨要点,动脉位于深筋膜深面，走形于肌肉间隙，分离时避免通过肌肉找寻高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕，避免损伤有血管钙化的患者提前X线确认，避开严重钙化部位尽量减少对动脉的刺激动脉开口控制大小，远端4-8mm，近端3-5mm。,不同内瘘吻合方法的特点,侧侧吻合端侧吻合端端吻合背驮式吻合静脉分支 塑性端侧吻合,吻合术要求,按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲初学者采用两点固定法其
7、它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合或部分间断外翻缝合,肥胖患者手术要求,术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位间断皮下脂肪切除内瘘静脉浅置静脉易位,内瘘失败的挽救,内瘘早期血栓形成往往与下列因素有关目标动脉选择不当目标静脉选择不当手术操作问题自体通路在4-6周后经临床评估仍然没有明确提示正在充分地成熟,应进一步检查潜在的解剖学因素静脉或动脉狭窄存在大的分流静脉80%的不成熟自体血管通路可以通过纠正病变部位来挽救，球囊导管辅助内瘘成熟,内瘘失败的挽救,当临床检查不明确时，手术后DU可能有助静脉直径4mm以及通路血流量500mL/min时，则该自体通路能够用于透析的可能性为95%静脉直径4mm且通路血流量500mL/min时，仅有33%的通路够用于透析,二期动静脉内瘘(SAVF),I 型SAVF：直接利用AVG的引流静脉构建AVFII 型SAVF：流出静脉不能直接构建，利用其它自体血管构建AVF。,SAVF的可能性,Beathard GA. Intervebtionalists role in identifying candidates for secondary fistulas.Semin Dial.2003:16:214,重视内瘘的维护，优于内瘘建立,谢谢,
