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1、休克的早期目标指导治疗与护理,o-o,2022/11/27,2,PUMCH,概念,基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。,2022/11/27,3,PUMCH,血流动力学监测应用于临床,循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗休克的血流动力学分类,2022/11/27,4,PUMCH,休克治疗,支持治疗提高氧输送循环支持血流动力学呼吸支持及b脏器功能支持肾；肝营养支持辅助治疗：激素；严格控制血糖；等病因治疗,循环支持中的问题,用什么指标判断治疗有效？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足
2、以认为循环支持已经达到终点？用什么指标判断治疗是否充分？,是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？,常用指标,传统指标 新指标全身性指标 局部性指标循环指标 代谢指标床旁指标 实验室指标高技术需求 低技术需求,治疗终点,目标指导性治疗 （GDT）,预设目标,治疗措施,量化调整,及时监测,出现休克,限时完成,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标 超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数 超正常心指数没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率,以其他PAC测量指标为目标 正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动
3、脉嵌压、动静脉氧含量差没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率,以全身性代谢指标作为目标 传统指标 血乳酸 碱剩余显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多,以局部组织灌注指标为目标 传统指标 胃粘膜内pH 经皮氧分压和皮下氧分压显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多,但作为预后指标全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值,早期目标指导性治疗,1997.3 2000.3 共263例严重感染或感染性休克患者,入选标准,满足2项SIRS标准在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后 收缩压仍90 mmHg 或乳酸 4 mmol/L,目 标
4、,中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5ml/kg ScvO2 70%,2022/11/27,17,PUMCH,在急诊室治疗后所有预设目标实现率：研究组为99.2%对照组为86.1%,ScvO2 70% 两组实现率 60.2% VS 94.9% (P0.001),6小时内研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组心率、CVP、乳酸、pH值没有差异,7-72小时EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组CVP相似,2022/11/27,25,PUMCH,In-hospital mortality (%),46.5,30.5,49.2,33.3,5
5、6.9,44.3,28-day mortality (%),60-day mortality (%),0.009,0.03,0.01,p value,N Engl J Med 2001;345:1368-77,EGDT,CONTROL,72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组 13.06.3 vs. 15.96.4 住院死亡率 研究组30.5%，对照组46.5%,在急诊室6小时内研究组输血量多输液量高于对照组40%应用正性肌力药多,但在72小时内总体输液量、应用正性肌力药比率两组相似即对照组在ICU内输液更多总输血量差102 ml,两组死亡原因比较对照组有更多死于突然心血管系统崩溃两组死于MOF的无差异,平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡,质疑的问题,CVP 不能很好的代表血管内容量SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好应用红细胞增加SVO2是否恰当红细胞不增加氧利用陈旧红细胞可能导致组织缺氧,2022/11/27,34,PUMCH,总结,Early and aggressive treatment of circulatory failure based on a physiologic protocol targeting ScvO2,谢谢,
