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1、病证述要,三、少阳病,外感类,少阳病是邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利的病证。症见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦细或沉紧等。,1.少阳的生理病理,少阳之“少”，是小的意思，在三阳中，它的阳气是最弱小的，黄帝内经称其为“一阳”，后世医家称其为小阳、幼阳、稚阳、嫩阳。在黄帝内经里，用少阳命名胆经、胆腑和三焦经、三焦腑。在伤寒论中的少阳病，从原文来看，病变主要涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。,（1）足少阳胆经,足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆。其直行者，从缺盆下腋，过季胁，行身之侧。足少阳经别入季胁之间
2、，循胸里，贯心，向上夹咽，沟通了心胆之间的联系。头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、胁、季胁等，皆是少阳经脉所过的部位。,（2）足少阳胆腑,足少阳胆腑，有储存和排泄胆汁，主决断，寄相火等功能。胆在肝之疏泄作用下，排泄胆汁有节度，从而促进阳明胃的受纳和降浊，太阴脾的运化和升清。可见，少阳胆腑的功能正常，和阳明、太阴里气的升降、纳化正常，有密切关系。,肝主谋略而胆主决断，肝胆皆喜疏泄。肝胆功能正常，则心情愉悦而少抑郁，精神放松而少焦虑，处事果断而少犹豫，思维敏捷而少迟钝。对人的精神、情绪和思维有着重要的影响。,手少阳三焦腑,三焦为元气之别使，水谷之道路，寄相火，司气化，主决渎而通调水道，即是水火气机的通
3、道，又是气化的场所。三焦和太阳主表的功能有一定的关系，三焦气机调畅，则太阳表气调和，三焦气机失调，就有可能导致太阳表气的失和，而且进一步还可能导致全身气机失调，痰饮水湿内生。,三焦膀胱者，腠理毫毛其应。（灵枢经本脏）,（3）少阳阳气,少阳阳气就是胆腑所藏的相火。少阳阳气不亢不烈，如日初出，但却朝气蓬勃，蒸蒸日上。少阳阳气的作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢都有温煦长养、激发推动、促进和调节作用，也就是说五脏六腑的新陈代谢之旺盛与活泼，需要依赖少阳相火的激发、推动和促进。,凡十一脏，取决于胆也。（素问六节脏象论）,少阳的半表半里,（1）少阳和里有关胆腑气机调畅，相火旺盛，储存和排泄精汁功能正
4、常，则脾胃的升降纳化功能正常，所以少阳和主里有关。（2）少阳和表有关三焦气机调畅则太阳表气调和，可见少阳和主表也有关。可见，少阳即不单独主表，也不单独主里。,少阳主枢,少阳胆腑、三焦以及少阳阳气的功能，是作用于全身的，外可以涉及太阳之表，内可以关乎阳明、太阴之里，进而可涉及到全身气机的调畅和代谢的旺盛，精神情绪的稳定和愉悦。所以说，少阳主枢。胆与三焦经脉相连，功能相关，胆腑疏泄功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机升降开合自如，才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。太阳阳气得以敷布，太阴、阳明之气得以升降。故少阳主枢，不仅为表里之枢，也为阴阳之枢。,2.少阳的病理,少阳病的成因（1）少阳本经受
5、邪：素体虚弱，抗邪无力，外邪直接侵犯少阳经脉而成；（2）邪由他经传来太阳病失治误治，邪传少阳；厥阴病阳气恢复，脏邪还腑，阴病出阳，其邪气也可以外出少阳。,少阳病的病位从原文来看，病变主要涉及到足少阳胆经、胆腑和手少阳三焦。后世将少阳病称为半表半里，主要是针对三阳病的定位和区别而言，和阳明病相比：（1）少阳病邪热较轻，少阳病正气略有不足。（2）少阳病无肠胃邪热积聚；（3）少阳病禁用汗、吐、下法。,3.少阳病的证候, 容易经腑同病； 容易气郁，容易化火； 容易生痰、生饮、生水。 容易并发太阳、阳明、太阴之气不和及心胆不宁的证候。,（1）证候特点, 少阳经证：由邪入少阳，经气不利，正邪分争所致，可见
6、耳聋、目赤、偏头痛、胸胁苦满、往来寒热等。 少阳腑证：胆火内郁，枢机不利，进而影响脾胃升降，可见口苦、咽干、目眩，心烦喜呕。默默不欲饮食等。热郁胆腑，伤津耗液，使胆腑精汁浓缩成实时，就会出现胆腑热实症，见呕不止，心下急，郁郁微烦。 少阳兼证：少阳病常外兼太阳之表，内兼阳明里实或太阴脾虚，或心胆不宁的证候。,（2）证候分类,4.少阳病的治疗禁忌,少阳病禁用汗、吐、下，但当少阳兼表、兼里的时候，在和解的基础上兼以汗、下，则为灵活应用，不属违反少阳病的治疗禁忌。如治疗少阳胆腑热实证所用的大柴胡汤，也是在和解的基础上兼用具有泻下作用的药物，而不实单独使用泻下药物。,少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则
7、吐下利不止，水浆不入命难生。（医宗金鉴伤寒心法要诀）,5.少阳病的预后,少阳病治疗得法，多枢机畅利，表解里和而愈。若失治误治，每致传经。如伤阴可入阳明之腑；伤阳可入太阴之脏，表里传可病入厥阴。另外，尚有变成结胸、痞证及气血耗伤而见悸而惊者。,6.少阳病辨证纲要,（1）少阳病提纲,邪入少阳胆腑郁热,少阳木火之气循经上扰清窍,郁热蒸迫津液上溢,郁火灼伤津液,头晕目眩,口苦,咽干,少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）,（2）少阳病临床表现,邪入少阳,邪郁少阳，胆气犯胃,正邪相争，互有胜负,少阳经气被阻，气机不利,嘿嘿不欲饮食,喜呕,寒热往来,胸胁苦满,少阳经脉受邪，清窍闭塞,耳聋、目赤,胆腑郁
8、热循经上扰心神,心烦,经气不利，筋脉拘挛,头痛,热郁胆腑，胆火内郁,发热,少阳气郁，血脉拘挛紧急,脉弦细,少阳经腑受邪，枢机不利病因：太阳病邪传入少阳或少阳本经直接受邪症状：往来寒热，胸胁苦满或胁下硬满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。还可见胸中烦而不呕，口渴，腹中痛，心下悸、小便不利；或不可，身微热；或咳。治以和解少阳，方用小柴胡汤。,（3）少阳病辨证,小柴胡汤,柴胡配黄芩柴胡味苦微寒，气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有梳理少阳气郁的功效。黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火。二药相合，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机因而调畅通利。针对少阳病容易经腑同病，容易气郁化火等
9、两大特点，是本方的核心药组。,小柴胡汤,半夏配生姜两药皆味辛，以其辛散，可以助柴胡疏通气郁，针对少阳容易气郁的特点；又可以和胃降逆止呕，针对少阳病胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点；还可以化痰、消饮、去水，助三焦水道之畅达，针对少阳病容易生痰、生饮、生水的特点。,小柴胡汤,人参、甘草、大枣少阳为小阳，抗邪能力较弱，所以用此三药在柴胡的引领下，可以扶少阳正气以祛邪；少阳阳气抗邪不力，邪气容易内传太阴，使病证由阳转阴。用此三药补太阴脾气，有防止少阳之邪内传太阴的作用。,见肝之病，知肝传脾，当先实脾。（金匮要略）,小柴胡汤,小柴胡汤七味药相辅相成，和枢机、解郁结，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调
10、，温而不燥，寒而不凝。胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，表里之气皆可调和，后世称其为“和解之组”。表里寒热虚实、气血津液诸病，皆可加减应用。,上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。（96）,少阳胆腑热实证邪入少阳胆腑化热，胆热伤津耗液，邪热与精汁相结，使胆腑精汁浓缩成实,热郁胸膈，郁热不得外越,少阳实邪郁遏，失于疏泄,胆腑热实，邪气犯胃,胆腑实热邪气内迫肠道,身上无汗,郁郁,呕不止,下利,实热结滞胆腑，气血壅遏,心下急或心中痞硬,邪热与胆腑精汁相结，热已内敛,微烦,治以和解少阳，通下里实，方用大柴胡汤。,大柴胡汤,小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、
11、大黄。因兼阳明腑实或胆腑热实，故去人参、甘草以免助邪增热，加枳实大黄以利气消痞，通下热结。加芍药，一是为了缓解心下拘急疼痛；二是可以滋阴养血而除烦，还可以助枳实大黄以泄热。因其证有呕不止，故将生姜的用量增至5两，以加强降逆止呕之力。本方既可和解少阳兼泻阳明里实，又可通泄少阳胆腑热实邪气。,大柴胡汤,（1）急性胆囊炎加蒲公英、紫花地丁、虎杖、元胡等清热解毒，行瘀止痛之品。（2）胆道结石发作加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡等利胆排石、化瘀止痛之品。,大柴胡汤,天津南开医院中西医治疗急性胰腺炎，用中药清胰汤药物组成有柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，正是大柴胡汤的加减。另有：（1）
12、加茵陈可治急性肝炎；（2）加冬瓜子、桃仁治疗急性阑尾炎；（3）加行气药治疗单纯性肠梗阻；（4）加化瘀、祛湿、利湿、散结药物，治疗多囊性卵巢综合征。,病证述要,四、太阴病,外感类,太阴病是三阴病的初始阶段。主要表现为脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降气机紊乱的症状。症见腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等表现，为里证、虚证、寒证。,1.太阴的生理,太阴本指手足太阴肺、脾而言，但伤寒论中的太阴病，只涉及足太阴脾经、脾脏的病变，由于脾主四肢，太阴病还包含四肢的病变。由于肺主皮毛，太阳主表，在外感病的初期阶段，即可见到肺的病变。所以，手太阴肺的病变，在太阳病篇中已有较多涉及。,（1）足太阴脾经
13、,足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行过内踝前缘，沿小腿内侧，交厥阴经脉前，沿大腿内前侧上行，入腹，属脾络胃。通过经脉联系，沟通了太阴与阳明的表里关系。由于足太阴经脉行于腹部，故有“脾主大腹”的说法。,（2）足太阴脾脏,足太阴脾脏的功能实际上包括了现代医学中的脾器官及胰脏，并与胃及肠道等组成“脾”系统。主运化升清和统血，又主肌肉、四肢。脾与胃相互表里，共同完成人体的消化吸收、营养输布和糟粕排泄的功能，而为气血生化之源，人体后天之本。,2.太阴病的病因,（1）本经受邪脾阳素虚，寒湿直中；（2）邪由他经传来太阳病、阳明病误治或少阳病失治、误治，导致脾阳受损，外邪内侵。,3.太阴病的证候,太阴脾脏虚寒证
14、：脾脏阳气虚衰，运化失司， 升降紊乱，寒湿内盛。,太阴表证：风寒邪气侵袭四肢,太阴经脉气血不和证：邪伤太阴经脉,4.太阴病预后,（1）太阴表证，四肢疼烦，可以自愈；（2）以正虚为主的太阴脾脏虚寒证，易内传少阴；（3）以邪盛为主的太阴腐浊不化证，可以通过下利而降腐浊排出体外，从而自愈；如腐浊没有排出体外，在体内存留日久，也可以从阳明化燥而出现大便硬，这就是太阴外出阳明的证候，也叫阴病出阳，脏邪还腑。,6.太阴病辨证纲要,（1）太阴病提纲,清气不升，寒湿下注,脾阳脾气虚弱，寒湿内盛,脾运化失司，气机升降紊乱,自利,腹满，时腹自痛,呕吐，食不下,太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。（2
15、73）,（2）太阴虚寒证,脾阳虚弱，运化失司，寒湿下注,自利不渴,自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277）,少阴虚寒，津液不化,脾虚寒下利,热性下利,自利而渴,伴口渴,口不渴,下利,辨下利,太阴下利：脾脏虚寒，运化失司，寒湿下注大便稀溏，伴有口淡不渴、腹满和脘腹隐痛、喜温喜按、全身乏力、苔白润滑、脉迟。少阴下利：肾阳虚衰，命火不能温煦脾土，腐熟无权下利多为完谷不化，伴四肢不温、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少华、舌淡质嫩、苔白滑、脉沉微或脉微细，口渴喜热饮而不多饮。阳明下利：阳明里实，燥热下迫大肠下利臭秽，多伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛、苔黄燥、脉沉实等。,（3）太阴经脉气血
16、不和证,成因：太阳病误下，邪传太阴经脉，太阴经脉气血失和。症状：腹满时痛或大实痛，不伴有吐利,腹满时痛，为太阴经脉受邪的表现，足太阴脾经行于腹部，当邪传太阴经脉时，经气壅滞则腹满，血脉拘急则腹痛。大实痛，指腹痛剧烈，疼痛拒按，是由于太阴经脉气滞血瘀，不通则痛所致。,治以疏通经脉，缓急止痛，方用桂枝加芍药汤。 对大实痛者，又当佐以化瘀通络，加大黄。,临床经验,临床用桂枝加芍药汤治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结结核、放射性肠炎等，出现腹中拘挛性痛者，效果良好。程某，男性，肠道肿瘤术后，继而用放射疗法以巩固疗效，导致腹痛难忍，尤其夜间腹痛尤甚，以致难以入眠，西医诊断为放射性肠炎。遂用桂枝加芍药汤14剂，腹痛
17、缓解。桂枝加大黄汤用于上述证候而伴见明显血瘀指征者，如舌上有瘀斑、腹痛部位不移，腹部压痛明显者。,辨太阴病腹痛,太阴本证腹满痛：脾阳、脾气虚，运化失司，寒湿内盛时痛时止，时满时消，喜温喜按，得温得按后腹痛可减，同时伴有虚寒性下利，有呕吐、食不下等症。服四逆辈治疗。太阴经脉气血不和腹痛：太阳病误下，邪气内陷太阴经腹满时痛，一般不伴有下利。治以桂枝加芍药汤。太阴脾经络脉瘀阻：经脉气血不和，络脉瘀阻较甚腹痛剧烈，甚而拒按。治以桂枝加大黄汤。,（4）太阴中风证,成因：风邪侵袭四肢末梢。症状：四肢疼烦,四肢疼烦，是由于风寒邪气侵袭四肢，四肢气血失和，筋脉拘挛所致。,治疗：（1）“阳微阴涩而长”，提示邪退
18、正复，为“欲愈”。（2）脉见浮象而不沉，用桂枝汤疏通经脉，以祛四末之风寒邪气。,（5）太阴发黄证,成因：素有寒湿在里，伤寒发汗，损伤脾阳。症状：身目发黄阳虚湿盛，寒湿郁阻，壅遏气机，影响肝胆疏泄，致使胆汁反逆，泛滥肌肤，故见发黄。治疗：“于寒湿中求之”（1）湿邪盛于寒邪者，治用茵陈五苓散利湿退黄。（2）寒邪盛于湿邪者，治用茵陈术附汤或茵陈四逆汤助阳散寒、祛湿退黄。,（6）太阴病变证：太阴腐浊不化证,太阴感邪，手足自温，口不渴，脉浮缓。邪入太阴，与太阴之湿相合，若小便自利，则湿有出路，寒湿不能郁阻，故不能发黄。但湿邪腐秽不可能全由小便而出，于是存留体内和肠道，日久就可能出现两种情况。一是通过下利排出体外，从而病证痊愈。二是外迫阳明，出现大便硬，这是由于脾阳虽然恢复，但太阴湿浊腐秽未去，在肠道郁积七八日后，从阳明化燥，从而出现大便硬，病证由阴出阳，形成阳明病。,
