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1、侧脑室穿刺术及脑脊液引流术,解剖基础,一、脑室形态,解剖基础,二、脑脊液的循环,解剖基础,解剖基础,适应征,1.诊断性穿刺(1) 脑室造影；(2) 采集脑脊液标本作化验；(3) 鉴别脑积水的类型。即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两者是否相通。方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSP与靛胭脂注入侧脑室内，如果染料能出现在腰椎穿刺的CSF中，表明脑积水属交通性，反之为阻塞性。,适应征,2.治疗性穿刺(1) 暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕骨大孔疝是一种急救性措施；(2) 开颅手术时或手术后用以降低颅内压；(3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）；(4)脑
2、室内有瘀血急需清除者；(5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管。,禁忌征,(1) 穿刺部位有明显感染者(2) 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3) 脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4) 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5) 广泛性脑水肿，脑室狭小者,穿刺位置,操作方法与应用范围,额入法（穿刺侧脑室前角）：常用（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2）方法：仰卧位穿刺点： 发际上、中线旁开2-2.5cm；或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm 或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm秃顶病人：眉
3、弓上810cm，中线旁开2.5cm,深度： 5-5.5cm方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；优缺点： 侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便 于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较 多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿 刺困难。,枕入法（穿刺侧脑室枕角或三角区）：（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大池分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2）方法：侧卧位穿刺点：枕外粗隆上方4-7cm中线旁开3cm方向：与矢状面平行，对准眉嵴深度：5-6cm,操作方法与应用范围,优缺点： 侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。作脑室
4、持续外引流时，头易将引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。,侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）（1）应用范围：常用于脑室-心房分流术或脑室-腹腔分流术等。（2）方法：侧卧位穿刺点：在外耳道上、后方各3-4cm处（我院4cm）方向：穿刺针垂直刺入深度：5-6cm,操作方法与应用范围,优缺点： 侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。 *右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。,经前囟法： （1）应用范围：适用于前囟未闭的婴幼儿（2）方法：侧卧位穿刺点：前囟两侧角连线上离中点1.5-2cm方向：针头指向同侧外眦深度：针头进入约1.5cm后，每进
5、0.5cm即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进针深度约2-5cm。,操作方法与应用范围,5.术中穿刺（1）应用范围：经翼点入路行动脉瘤夹闭术时，帮助提供合适的术野。（2）方法：翼点入路体位【1】潘氏点穿刺法穿刺点：潘氏点（paine JT）方向：前颅窝底内侧眶板上方2.5cm，侧裂静脉前方2.5cm深度：5cm,操作方法与应用范围,【2】改良潘氏点穿刺法穿刺点：改良潘氏点（paine JT）方向：前颅窝底内侧眶板上方2.5cm，侧裂静脉前方4.5cm深度：5cm 【穿刺视频】,注意事项与并发症的防治,1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15-20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；2
6、、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；,4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；6、拔除引流管前应先试行夹管12天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。,脑室出血铸型,治疗原则：1、及时引流脑室内积血、积液，降低颅内压；2、尽快
7、以较频繁的冲洗、粉碎、液化血肿的方法清除脑室积聚的血凝块，使脑脊液循环恢复通畅；3、治疗过程中，注意防止出现双侧脑室压力不均衡现象，对麦氏孔不通畅者应行双侧脑室引流；4、严重铸型积血可采用多针穿刺、行对口冲洗可获良好效果。,处理方法1、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角或三角区穿刺；2、双侧脑室积血，视病情选择双侧脑室穿刺；3、穿刺成功后，可用振荡手法在脑室血肿中心破碎血肿，使其溶融成一空洞。脑室内仅注入单一尿激酶作液化剂，每46小时一次；4、根据病情可另作腰穿放出出血性脑脊液等方法，以加快积血的清除。,讨论,男，70岁，突起昏倒神志不清3小时入院。体查：GCS评分记8分，瞳孔等大3MM，颈抗感明显，膝反射迟钝，双巴氏正阳性。手术方案？若选穿刺引流，穿刺引流血肿与侧脑室穿刺是否要同时进行？穿刺的先后对预后有无区别？侧脑室穿刺的部位有无区别？,
