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1、儿童常见呼吸系统疾病,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎支气管哮喘,内容提要,内容提要,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎支气管哮喘,发病率解剖、生理特点免疫特点检查方法,常 见 疾 病上、下呼吸道感染 异物变态反应 胸膜疾病先天畸形 肺部肿瘤,发 病 率门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上住院患儿:上、下呼吸道感染占60以上,死 亡 率 全球5岁儿童死于下感1500万，其中400万死于急性下感（肺炎） 我国每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿多），肺炎是儿童疾病死亡的首位原因。,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法,（一）解
2、剖特点,上下呼吸道分界点为环状软骨。上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌和喉。下呼吸道：气管、支气管、细支气管和 肺泡。胸廓,（二）生理特点,呼吸频率和节律呼吸型呼吸功能（三）免疫特点特异性和非特异性免疫功能均较差。,（四）检查方法,体格检查 视诊 吸气喘鸣和呼气喘息 肺部听诊血气分析肺脏影像学儿童纤维支气管镜检查肺功能检查,何谓呼吸道感染?,由各种病原引起的呼吸道感染性炎症。全年均可发病，冬春多见。分上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”。下呼吸道感染主要指气管炎、支气管炎和肺炎。,内容提要,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎支气
3、管哮喘,急性上呼吸道感染acute upper respiratory infectionAURI,（一）病因,病原体 病毒占90%，可有混合感染。内因：解剖生理免疫特点；佝偻病和营 养不良等。外因：气候、环境和护理等因素。,（二）临床表现,全身症状 除一般症状外，可有热惊厥和脐周疼痛。局部症状 卡他症状 等。体征 咽充血、扁桃体肿大、颌下和/颈 部淋巴结肿大、皮疹。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎 herpangina coxsackie virus A组引起 。咽结合膜热 pharyngoconjunctival fever adenovirus 3、7型引起。,（三）并发
4、症,向邻近组织蔓延引起：喉炎（ laryngitis） 喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis），会厌炎（epiglottitis)， 中耳炎（otitis media），鼻窦炎（sinusitis）， 颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。,（三）并发症,急性喉炎：症状为声音嘶哑、犬吠样咳，表现为声音粗糙、发空，似老牛叫，有吸气性呼吸困难，甚至窒息，重者需气管切开。急需应用静脉激素控制炎症。喉气管支气管炎（感染性哮吼、格鲁布）：与喉炎表现类似，更重。中耳炎： 低热、哭闹，以手抓耳，不哭后流脓。咽后壁脓肿：咽疼、言语不清、头后仰、张口呼吸。现已少见，
5、但应注意，若压舌板将脓肿捅破，脓液流出，可造成窒息。,（三）并发症,向邻近组织蔓延引起：喉炎（ laryngitis） 喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis），会厌炎（epiglottitis)， 中耳炎（otitis media），鼻窦炎（sinusitis）， 颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。向下蔓延引起：气管炎、支气管炎、肺炎。血行蔓延引起：败血症（septicemia）,脑膜炎（meningitis）。链球菌感染引起：急性肾炎（glomerulonephritis） 风湿热（rheumaticfever),（四）诊断和鉴别诊断,1.实
6、验室检查2.诊断局部症状不明显，统称上感。症状局限可诊为 鼻炎,咽炎,扁桃体炎等。3. 鉴别诊断流行性感冒急性传染病早期过敏性鼻炎急性阑尾炎,上呼吸道感染（感冒）需鉴别的有,流行性感冒：流感病毒引起，明显的流行病学史。全身症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症状不明显。（家长称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。）急性传染病早期：如麻疹、流脑、百日咳及脊髓灰质炎等。过敏性鼻炎：某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能。,（五）治疗,1.一般治疗 休息；多饮水2.对症治疗退热热惊厥鼻塞止咳、祛痰3.抗病毒药4.抗生素
7、5.中药,（六）预防,增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良,内容提要,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎支气管哮喘,肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。,概述,肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。,肺炎的定义,病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类,分类 (Classification),支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pn
8、eumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),按病理分类,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia),按临床表现典型与否分类,典型性肺炎非典型性肺炎,按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎（Hospital Acquired
9、Pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,支气管肺炎,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累
10、为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病理生理,1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症,3.循环系统 心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DI
11、C）,4.神经系统 颅内压增加脑水肿中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血,一般肺炎临床表现,发热 (fever)咳嗽 (cough)气促 (tachypnea)肺部固定中细湿啰音(widespread rales),主要症状,发热咳嗽气促全身症状,体征,呼吸增快鼻翼扇动和三凹征 发绀肺部啰音,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,心力衰竭： 1.呼吸加快 60
12、次/分 2.心率增快 180次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,循环系统,中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC,脑水肿中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征,神经系统,食欲减退、呕吐和腹
13、泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管
14、腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术,病原学检查,病原学检查,其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP,H PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,血气分析 (Blood Ga
15、s Analysis),早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,X线检查(Chest Roentgenogram),并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱,脓气胸,正常胸片,脓气胸示意图,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,肺大疱示意图,诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音 X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重,支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreign Body Inspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核 (Tuberculo
16、sis),鉴别诊断,综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持,治疗原则,治 疗,一般治疗,室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充,病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类,抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天
17、； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。,抗生素的选用,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5. 其他,对症治疗,适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,肾上腺皮质激素的应用,治疗并存症,生物制剂,血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,预 防,营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染,休息,内容提要,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎
18、支气管哮喘,病 因,RSV Adv副流感 hMPV、MP,病理生理,毛细支气管（75300m）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障碍。 较难发现未累及肺泡的单纯毛支。,临床表现,初起：低热、卡他、消化紊乱、 咳嗽；继则喘息发作（24h）。轻症：低热、精神食欲好、气促、 喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮 鸣音、呼气长，病程短。,重症临床表现 体温不一、烦躁嗜睡 气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀 哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻 时哮鸣音未及 肝肿、心衰（心肌炎） 脱水、呼酸（呼衰） 脑病
19、、肠麻痹,辅助检查WBC:多正常。病毒检查：荧光免疫、免酶法测 鼻咽部脱落细胞中V。胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、肺 段、肺叶不张。,诊 断,婴幼儿，尤6个月内首次喘息流行季节咳喘、低热、呼吸困难哮鸣音胸片,鉴别诊断1.哮喘 5.百日咳2.原发型肺结核 6.气道畸形3.异物 7.心源性喘息4.TB 8.RSV肺炎,治 疗,吸痰、雾化氧疗平喘病毒唑、干扰素补液、纠酸,家长如何应对孩子的呼吸道感染？,首先要知晓呼吸道感染是小儿最常见的疾病 3岁以下的婴幼儿每年患48小时，呼吸频率明显加快、喘憋重等要急时就诊。不要滥用药物，尤其是抗生素。休息和饮热水。进食要少量多餐。,怎样去预防和减少呼吸道感染？,“
20、七分饱，三分寒。”注重平时锻炼，尤其是适当的耐寒训练，依据室内外温度增减衣服。感冒流行季节注意室内通风（早晚2次，每次15分钟）；注意房间内保持适当湿度（60%）和温度（20）；密闭卧室内最好不用加湿器。少去人多通风差的场所。“肺与大肠相表里”。注意通便，合理膳食，适当进食蔬菜、水果和粗粮。反复呼吸道感染者，在医生指导下注射流感、肺炎等疫苗、可服用免疫调节剂。,带孩子到医院就诊，家长要做什么？需注意什么？,医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是：理顺孩子病情发生发展过程（包括前期就诊及治疗用药情况，饮食、睡眠、二便情况），分清症状的主次，简单明了的向医生汇报。家属要做好分工，有人主要叙述
21、，其他人适当补充。如孩子病情危重（精神差、反应弱，呼吸不规则，面色发绀，喘憋严重等）应向分诊护士或直接向医生告知。发热较高38.5，可询问医生后，先服退热药，先查血常规等，以避免引起热惊厥并减少等候时间。,带孩子到医院就诊，家长要做什么？需注意什么？,医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是：叙述病情要实事求是。不要夸大也不要轻描淡写。病情不重、病史不长可去二级医院或掛副主任医师或主治医师、住院医师号。这样可能效果更好。不要一有病就“吊水”（输液），一发烧就用抗生素。要带以往就诊的病例。要知道用过药物的名称。应要求接诊医生书写门急诊病历。,内容提要,概论急性上呼吸道感染急性下呼吸道感染气
22、管炎支气管炎毛细支气管炎肺炎支气管哮喘,我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？,是否曾经有过或反复有喘息发作?是否有令人生烦的夜间咳嗽?是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现?是否经常有持续10天以上的感冒?,哮喘的诊断应考虑：,我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？,作为症状的喘息可出现在许多疾病。作为与哮喘的最常见症状，喘息已被严格的定义为呼气相从胸部发出的持续的高调声音，有时常有乐性音质。尽管喘息的模式不同，但是反复发作的、睡眠时发生的，或有如活动、大笑、大哭等促发因素引起的喘息符合哮喘的诊断。,哮喘的定义(definition)
23、,是一种慢性的气道炎症多种细胞起作用嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等可以导致气道高反应性反复发作的症状喘息、咳嗽胸闷、气促气道阻塞呈可逆性,WHO.Global Burden of Asthma 2004,全球哮喘的患病率和病死率,哮喘的流行病学,全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲 ：13.5%美国：12.4%新加坡:20.9%我国儿童：0.25%-4.63%(2000年),普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,发 病 机 理,免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景,哮喘的本质,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,
24、炎症，水肿,哮喘病人的气道,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (
25、RIGHT) MARTHA WARNOCK,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染过敏原运动,气流受阻,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）,食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,临床表现,症状：咳
26、嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。,哮喘,临床表现,体征: 烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,肺功能检查： 1. 舒张试验 2. 激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析,辅助检查,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病
27、致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15%支气管激发试验阳性,儿童哮喘诊断标准,鉴别诊断,毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫,支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染,目前哮喘虽然不能根治，但规范治疗可得到很好的临床控制。早发现（诊断）、早干预、早治疗，可避免重症哮喘。,治疗目标（goal of treatment）,最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限,避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘
28、持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,长期预防药物,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,预防复发及教育管理,1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理,哮喘的教育与管理,哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。,谢谢,
